FACTORII DE INFLUENTA IN CAZUL FRACTURILOR DE OBOSEALA LA SPORTIVI - INDICATII TERAPEUTICE

Marinela CISLARIU, Bogdan RATA

Facultatea de Educatie Fizica si Sport, Bacau

   INTRODUCERE

 Timp indelungat, fractura de oboseala a fost considerata ca un fenomen patologic izolat insa acum este tot mai mult luata in vedere ca un proces evolutiv, survenit dupa un proces continuu de reactii ale osului fata de constrangerile care i-au fost impuse (accidente, supraantrenament etc.). Sunt implicate de asemenea si celelalte structuri anatomice ca: muschi, tendoane, ligamente, ce sunt atinse mai mult sau mai putin in functie de gravitatea impactului.

 Prima fractura de oboseala a fost descrisa in 1855 si era reprezentata de cea metatarsiana, fiind considerata si cea mai importanta la timpul respectiv. Insa acum dupa studii mai amanuntite, primul loc il ocupa tibia, datorita faptului ca acum echipamentul sportiv este foarte bine realizat, pantofii de sport evitand aparitia multiplelor afectiuni la nivelul piciorului.

 Dupa numeroase studii efectuate de diversi specialisti s-a ajuns la concluzia ca urmatorii factori favorizeaza aparitia fracturii de oboseala:

• populatia sportiva in crestere;
• antrenamentele, care devin din ce in ce mai grele si sunt intretaiate de perioade de antrenament intens, cuprinzand si amatorii;
• neglijenta ranilor care devin din ce in ce mai frecvente;
• perspicacitatea clinica crescuta;
• performantele obtinute au evoluat foarte rapid.

  EPIDEMIOLOGIE

 Fractura de obosela reprezinta 10% din ansamblul de leziuni mecanice din sport. Membrul inferior este interesat in 95% din cazuri. Multiple sunt si fracturile intalnite la nivelul coloanei vertebrale si anume la nivel pedicular, al apofizelor transverse si spinoase. Grilajul costal, membrele superioare prezinta si ele de asemeni fracturi dar sunt mai rar intalnite.

Influenta sportului

 Probele sportive care solicita in mod deosebit piciorul (atletism, dans sportiv, patinaj etc.) stau la originea celor mai frecvente fracturi de oboseala. Dupa unii autori se intalnesc 0,7 din fracturi la 1000 de ore de antrenament (la ambele sexe in medie), insa se are in vedere numai aspectul cantitativ, nu si calitativ al antrenamentului.

Influenta varstei

 Multiple fracturi se regasesc la sportivii intre varste de 17-22 ani in proportie de 1,27%, intre 23-28 ani aproximativ 2,32% si 5,01% intre 29-34 ani.

Influenta etnica

 Studiile americane au ajuns la concluzia ca riscul de fracturi de oboseala este mai mic la negri decat la albi, explicatia constand in faptul ca la primii densitatea osoasa este mai mare decat la ceilalti. De asemenea, si espanicii sunt mai putin afectati in comparatie cu albii.

Influenta sexului

 Se stie deja ca frecventa este mai mare la femei fata de barbati. Gradul de risc este obiectiv astfel ca un studiu efectuat a scos in evidenta faptul ca la 1000 de ore de antrenament procentajul a fost de 0,86 iar la barbati de 0,54. De asemeni si localizarea poate fi influentata diferit: tibia ocupa primul loc la ambele sexe insa fibula este interesata mai mult la barbati iar bazinul, femurul si metatarsienele sunt mai frecvent afectate la femei. Primele explicatii ar fi cele mecanice: lungimea pasului mai mica, numarul de impacturi mai mare pe aceiasi distanta, pelvisul prea larg, tendinta la coxa-vara si / sau genu-valgum. Un alt motiv ar fi participarea prea tardiva a femeilor la activitatile sportive si adaptarea mai redusa la activitatile mai dure si de lunga durata.

FIZIOLOGIE

Fiziopatologie

 Daca echilibrul dintre viteza de reconstructie a osului si cea de distrugere este mentinut constant, leziunile nu vor mai aparea. Dar daca microfracturile devin foarte numeroase si se reunesc, depasind capacitatea de refacere a osului, poate apare o adevarata fisura cu grave repercursiuni. Astfel putem afirma, citandu-i pe Rodineau si Labareyre, ca "fractura de oboseala reprezinta un raspuns normal la un stress anormal".

 Trei mecanisme sunt descrise din acest punct de vedere, care determina aparitia acestor fracturi:

• cresterea incarcarii organismului: masa corpului creste in timpul mersului cu 2,75%, 5 in alergare, 7 in alergare descendenta, 10 in sarituri. Astfel legatura dintre forta musculara si oboseala musculara intra in joc. In cazul unui antrenament intensiv, brutal efectuat, se va instala o perioada critica de trei luni, care urmeaza inceputul antrenamentului;
• neluarea in vedere a multiplelor contraindicatii. Frecventa fracturilor creste o data cu numarul de ore de antrenament sau kilometrajul efectuat. Prin diferite studii s-a aratat ca de la 64 de Km in sus, alergati saptamanal, riscul fracturilor creste simtitor precum si in cazul in care se depasesc 5h/zi de antrenament in cazul dansatorilor.
• nedepistarea sau netratarea microtraumatismelor si efectuarea de antrenamente continue, fara nici un fel de intervetie.

Cazul particular al femeii

 In cazul aparitie fracturilor de oboseala se tine foarte mult cont de populatia feminina.

 Se stie ca fractura de oboseala intervine pe un os sanatos si el actioneaza de asemeni ca un criteriu de diagnostic. Aceasta notiune este foarte importanta deoarece astfel se poate diferentia acest tip de fractura de celelalta care pot apare la sportivi ce prezinta manifestari patologice sau osteoporotice.

 Analiza la nivelul femeilor a descoperit o serie de factori favorizanti fiziologici, in particular hormonali, care au atras atentia foarte mult.

Factorul hormonal

 Inainte de 16 ani incidenta acestor fracturi este similara atat la fete, cat si la baieti. Cu siguranta, intarzierea pubertatii este un factor favorizant foarte important. S-a aratat ca fiecare an de intarziere in plus creste riscul cu 4,1%, ceea ce explica faptul ca diferenta dintre cele doua sexe va fi notabila dupa o anumita perioada de timp dupa instalarea amenoreei primare. De asemenea, o pubertate intarziata nu trebuie neaparat sa reliefeze o diminuare a masei osoase.

 Perturbarea menstruatiei este regasita sistematic ca factor favorizant. Se manifesta prin oligo- sau amenoree secundare. Aceste modificari sunt mai frecvente la sportive decat la populatia generala. Sunt intalnite de asemeni diferente si intre sportivi: 100% la gimnaste, 65% la atletele de fond, 52% la dansatoare, 31% la inotatoare si 17% in sporturile de echipa (dupa Wolman si Haries 1989). Aceste modificari au ca rezultat diminuarea masei osoase. Trebuie mentionat faptul ca aceste modificari apar dupa 6 luni de amenoree, cea care persista mai mult de 3 ani determina o serie de procese care nu pot fi total reversibile.

 Warren a aratat in 1986 ca 54% dintre dansatoarele cu amenoree prezinta fracturi de oboseala fata de 17% din dansatoarele normale. Barow in 1988 a afirmat ca 49% din fracturile de oboseala au fost gasite la sportive care aveau cu mai mult de 5 menstre, studiu efectuat pe 240 de sportive.

 Plecand de la faptul ca problemele hormonale se datoreaza deficitului de estrogeni s-a demonstrat ca, in scop preventiv se pot folosi anticonceptionalele orale pentru reglarea minimala a climatului hormonal.

 Barow a aratat o diminuare de la 29% la 12% cu contraceptivele.

Alimentatia

 Se stie foarte bine de rolul pe care il are calciul in constructia osoasa inca din copilarie. La adult diminuarea raportului calcic favorizeaza aparitia tulburarilor osoase care au sau nu asociate tulburari hormonale. Se recomanda in acest caz administrarea de 1500 mg calciu pe zi.

 Alimentatia anormala, regim hipocaloric, anorexia sau bulimia au fost regasite de asemenea la anumiti sportivi (gimnastica, dans, patinaj). Daca perturbarile sunt prelungite foarte mult ele antreneaza modificari osoase, crescand riscul de aparitie al fracturilor. De retinut este faptul ca foarte adesea se intalneste la sportive "triada atletei" ce consta in prezenta problemelor de alimentatie-amenoree-osteoporoza.

Densitatea osoasa

 In mediul sportiv, densitatea osoasa la femeile care prezinta fracturi de oboseala este mai redusa fata de cele care nu prezinta aceasta patologie si net superioara fata de cele nesportive. Astfel putem desprinde solutia ca fractura de oboseala nu este o insuficienta absoluta, ci o insuficienta relativa la efort fizic.

 Factorul esential de protectie il reprezinta obtinerea unui nivel cat mai inalt de densitate osoasa la finalul adolescentei. Factorul genetic intervine in 60-80% din cazuri, astfel ca trebuie intotdeauna sa se tina seama de aportul de calciu, de statutul hormonal si de incarcarea exercitiului care trebuie sa fie suficiente pentru a stimula constructia osoasa fara a antrena dereglari hormonale. S-a demonstrat ca exercitiile intense sunt cu mult mai eficace decat cele lejere si repetate.

 Masa corporala totala si masa grasa suficienta amelioreaza densitatea osoasa. Fetele tinere foarte slabe sunt expuse foarte mult, in special gimnastele sau dansatoarele.

 Ca o concluzie putem formula un portret al femeii sportive expuse la fractura de oboseala: alba, slaba, amenoreica sau oligomenoreica, prezinta tulburari de alimentare sau de aport calcic si este supusa unui antrenament intensiv. Toate aceste elemente nu se gasesc in mod sistematic la sportive.

ASPECTE KINETOTERAPEUTICE

 Examinare

 Inca de la inceput se va realiza un examen clinic care va cuprinde mai multe modalitati de examinare, dintre care prezentam doar cateva.

 Interogarea va pune in evidenta o serie de simptome pe care pacientul le resimte, dintre care cel mai important este sindromul dureros, la care se adauga date despre antecedente, stare de sanatate in momentul respectiv, modul si durata de realizare a antrenamentului etc.

 Sindromul dureros se instaleaza progresiv. La inceput durerea este resimtita doar la exercitiul fizic si scade in repaus, iar dupa cateva saptamani ea poate deveni sesizabila in timpul mersului si apoi in repaus. Se instaleaza in jur de 24 de ore si poate avea inca de la inceput un caracter brutal si sa determine impotenta functionala. Pentru depistare se poate face testul de punere sub greutate, dar numai in cazurile usoare, adica treceri in diferite posturi si realizarea unor miscari ca: ghemuit, mers pe varfuri, stand unipodal, bipodal, percutia talonului etc.

 Palparea ca si inspectia pun in evidenta prezenta unui posibil cal vicios, a echimozei, hematom, edem etc., analizandu-se structurile musculo-tendinoase si articulare cu mare atentie.

 Edemul este prezent la 55% din cazuri si se apreciaza in comparatie cu membrul opus iar echimoza este rara si se intalneste doar in cazurile mai brutale.

 Pentru intregirea examenului se folosesc: radiografia, ecografia, scintigrafia etc., care au rol important in fixarea diagnosticului functional.

Tratament kinetoterapeutic

 Important de precizat este faptul ca exercitiile aplicate vor fi adaptate conform principiilor pedagogice, in functie de particularitatile pacientului. Tratamentul este aplicat in functie de perioada de cicatrizare si va urmari limitarea pierderii timpului la sportivi si intretinerea conditiei fizice generale.

 Dupa Universitatea din Minisota se prezinta trei faze.

Faza I

 Se recomanda repausul si durata este fixata in functie de localizare. Acest lucru inseamna ca nu se vor realiza miscarile care stau la originea leziunii si care o pot agrava, dar nu este necesara oprirea totala a activitatii sportive. De exemplu in cazul natatiei se poate recurge la ajutorul unei veste, in pozitia stand (wet-vest) si sunt foarte apreciate pentru ca ele permit un foarte bun antrenament cardio-vascular al ranii. Si de asemenea rolul psihologic nu trebuie neglijat. Repausul complet poate fi impus in situatii mai grave, atunci cand mersul simplu in viata cotidiana poate antrena durerea si in functie de ea trebuie sa ne ghidam in ceea ce priveste cresterea sau nu a activitatii fizice.

 Lupta contra durerii se face prin tehnici de fizioterapie in toate formele, posturari si cu ajutorul ghetii. La inceput se pot aplica antiimflamatoare nesteroide si antalgice. Aceasta faza de repaus fortat nu impiedeca deloc antrenarea musculaturii realizandu-se intinderi, exercitii simple, fara rezistenta.

 In timpul acestei faze se poate modifica regimul alimentar, se poate administra calciul in mai multe prize pe zi si in cazul femeilor un eventual contraceptiv oral.

Faza a II-a

 Este cea in care mersul devine nedureros, dupa cateva zile (3-5). Exercitiile sunt mai complexe, se incepe lucrul sub rezistenta, dar nu foarte solicitant.

Faza a III-a

 Consta in introducerea miscarilor, activitatilor care stau la baza fracturii. Este important de realizat o alternanta intre zilele de antrenament si cele de repaus pentru a se crea un ritm normal. Este important de eliminat factorii favorizanti: incaltaminte precara, probleme statice sau dinamice ale piciorului, teren inadaptat de antrenament etc. Exercitiile trebuiesc bine dozate pentru a nu altera procesul de refacere a osului, iar reaparitia durerii va intarzia procesul de recuperare.

 In scopul evitarii aparitiei fracturilor de oboseala Federatia Americana de Fotbal a emis o lista de sfaturi, care pot fi aplicate in toate sporturile:

• buna informare a jucatorilor, antrenorilor, parintilor, preparatorilor fizici si a medicilor;
• utilizarea unui echipament sportiv adecvat atat in competitii cat si la antrenamente;
• respectarea cantitatii si calitatii antrenamentului;
• studierea calendarului competitional;
• schimbarea terenului de antrenament daca riscul fracturilor este ridicat;
• adaptarea antrenamentelor la copii in functie de perioada de pubertate si nu dupa varsta;
• prevenirea problemelor alimentare.

 Fiecare microciclu va cuprinde mobilizari in functie de etapa, intinderi, tonifieri, care permit refacerea totala a zonei respective. Pentru diversificare, exercitiile vor fi efectuate in sala, in aer liber, individual sau in grup.

BIBLIOGRAFIE

[1] Desin, D.F., Prevenirea traumatismelor in sport, Bucuresti, Ed. Cultura Fizica si Sport, 1954.

[2] Georgescu, M. si colab., Probleme ale antrenamentului sportiv, Bucuresti, Ed. Uniunii Cultura Fizica si Sport, 1964.

[3] Herve de Labareyre, Rodineau, J., Les fractures de fatigue chez le sportif, Paris, Ed. Masson, 2000.

[4] Lloret, M., Readaptation motrice du sportif , Paris, Ed. Amphora, 1998.

ABSTRACT

THE INFLUENCING ELEMENTS IN THE CASE OF THE ATHLETE'S FATIGUE FRACTURES - THERAPEUTICAL INDICATIONS

 A long period of time, the fatigue fracture has been considered as an isolated pathological phenomenon, but, at present, it is more and more considered as an evolutionary process, owing to the permanent reaction process of the bone against the compulsions imposed to it (accidents, overtraining and so on). Moreover, other anatomical structures are implied: muscles, tendons, ligaments, which are more or less affected, depending on the gravity of the impact.