TRATAMENTUL COMPLEX AL DERANJAMENTELOR INTERVERTEBRALE MINORE IN CONDITIILE BAILOR FELIX

Mircea Chiriac, Carmen Serbescu, Iuliana Stein

Universitatea din Oradea, Facultatea de Kinetoterapie

Introducere

Deranjamentele intervertebrale minore (DIM) sunt responsabile de durerea locala sau la distanta (consecinta a manifestarilor reflexe) in patologia vertebrala lombara.

Clinic, pacientul prezinta: manifestari algice musculare (in cordoane mialgice care pot fi palpate); manifestari algice periostale (localizate mai frecvent pe trohanter ori pubis) in dermatomul corespunzator (nu neaparat pe tot dermatomul); sensibilitate deosebita la presiunea pliului cutanat (se compara cu pliul din regiunea simetrica); sensibilitate dureroasa la palparea tendonului (ce poate sa apara si spontan). Manifestarile clinice sunt mai evidente intr-o patologie degenerativa asociata, dar exista si pe segmente vertebrale normale.

Etiologie: miscari „gresite", eforturi musculare mentinute si repetate, tulburari de statica sau posturi vicioase mentinute timp indelungat (dau o repartitie presionala inegala si duc la o disfunctie articulara posterioara), patologia articulara posterioara, herniile discale (de la blocaj intradiscal pana la hernia propriu-zisa), leziunile ligamentului interspinos.

Oricare ar fi etiologia, ea provoaca un raspuns imediat la nivelul segmentului vertebral sub forma contracturii musculare reflexe antalgice, intrandu-se in cercul vicios a lui Travis: durere → contractura → ischemie → acumulare cataboliti → durere.

Subiecti

Acest studiu s-a realizat pe un lot de 50 de pacienti aflati in tratament la baza hotelului Unirea, Baile Felix, in perioada 01. 05-31.05. 2002. Durata medie de tratament este de 11 zile. Dintre cei 50 de pacienti, 18 au urmat au fost tratati ambulator. Trierea initiala a pacientilor s-a facut pe baza diagnosticului medical ce indica o patologie a coloanei vertebrale, iar dintre acestia, selectarea lor pentru studiul nostru s-a facut in functie de corespondenta tabloului clinic cu cel al deranjamentelor intervertebrale minore (vezi la cap. Evaluare - 5. Testarea durerii). In functie de nivelul de localizare al DIM-ului, tratamentul a fost individualizat, urmand insa algoritmul prezentat in aceasta lucrare.

Material si metoda

In urma evaluarii (examinarea clinica, testele de amplitudine de miscare vertebrala, testingul muscular, testele neurologice), fiecarui subiect i s-a indicat procedura necesara (dintre cele mentionate la cap. Tratament Kinetic: A, C, D, E, F, G). Cele 4 teste specifice (vezi la cap. Evaluare - 5. Testarea durerii) de determinare a DIM au indicat tipul manipularii vertebrale specifice.

Pentru aprecierea beneficiilor tratamentului efectuat s-a aplicat chestionarul EIFEL de cuantificare functionala al lombalgiilor, iar prin prelucrarea datelor acestui chestionar, s-a putut face reprezentarea grafica a rezultatelor.

Evaluarea clinica si diagnosticarea functionala a pacientului

1. Inspectia

2. Testarea mobilitatii coloanei lombare. Cercetarea amplitudinii neutrale a miscarilor, pentru a determina amplitudinile de miscare ale exercitiilor de recuperare, s-a facut prin miscarile active posibile ale coloanei lombare, din pozitiile de ortostatism-asezat-decubit, notandu-se care miscari (si la ce amplitudine) reproduc sau agraveaza simptomele pacientului, inscriindu-se in fisa kinetica, dupa o schema in stea (Fig. nr. 1).

Fig. 1 – Schema in stea (dupa Maigne si Lesage)

Dintre testele de mobilitate specifice s-au folosit:

a)testul Schöber

b) teste de mobilitate segmentara (Fig.nr.2)

Fig.2 Miscare fiziologica-pasiva de testare a flexiei laterale, intre segmentele T₁₀-S₁

3. Testingul muscular s-a facut prin contractii izometrice localizate

4. Testele neurologice au cuprins:

cerceterarea reflexelor rotulian si achilian;
modificarile de sensibilitate ale dermatoamelor;
testul de intindere a sciaticului – Lasègue.

5. Testarea durerii

a) Punerea in evidenta a DIM se face la pacientii asimptomatici, care nu sufera decat episodic si nu cu intensitate mare. Examenul segmentar se face prin 4 manevre ce declanseaza durerea in etajul vertebral afectat de DIM: (1) Presiunea laterala pe spinoasa; (2) Presiunea pe masivul articular posterior; (3) Presiunea axiala pe spinoasa; (4) Presiunea pe ligamentul interspinos.

b) Pentru cuantificarea intensitatii dureroase s-a aplicat "Scala de incapacitate functionala pentru evaluarea lombalgiilor" – EIFEL, versiunea franceza a testului Roland si Moris. Timp de 5 minute, pacientul va raspunde la cele 24 de intrebari care descriu dificultatile de a efectua o activitate fizica cotidiana in raport direct cu durerea lombara. Scorul este intre 0-24 puncte.

Tratamentul kinetic

A. Posturarile urmaresc centralizrea durerii. Caracteristic durerii cauzate de elementele anterioare, este agravarea ei in pozitia asezat si ameliorarea ei in ortostatism. Posturile neutrale (indolore) indicate pacientilor aflati in studiu au fost alese individulizat, in functie de sediul DIM-lui, aplicandu-se fie principiul lucrului in flexie (metoda Wiliams), fie pe cel in extensie (metoda McKenzie).

Posturile in decubit, sunt fie in flexie (Fig.nr.3), fie in extensie (Fig. nr.4,5).

Figura 3 - Postura de reapus recomandata in lombalgiile acute (15 min) Figura 4 - Postura in DV cu extensie lombara - In deplasarea minora cu minima interferenta la extensia maxima se recomanda decubit ventral 5 minute. Figura 5 - Postura in DV cu extensie in sprijin pe antebrate – Reformarea lordozei se mentine cate 5 minute, in total 50-60 minute pe zi; dupa 3-5 zile P-ul trebuie sa sesizeze ca deranjamentul a cedat; daca nu se inregistreaza o ameliorare se va trece la exercitiile pe flexie.

Posturile ortostatice:

 - luarea posturii ortostatice in fata oglinzii, eventual cu o greutate pe cap → intindere in ax → retragerea abdomenului → apoi mers;

 - cu spatele la scara fixa: se desprinde spatele, vertebra cu vertebra (de sus in jos) de scara fixa, pana la fese si apoi se reia contactul tot prin rulare;

 - crearea unei presiuni abdominale ce preia o parte din presiunea de pe discurile lombare;

 - la 25-30cm de perete, spatele ia contact cu peretele, apoi prin pasi mici (mentinand lomba in contact cu peretele) se apropie si calcaiele de perete.

Suspendari la scara fixa – redresarea (bascularea posterioara) a bazinului.

B. Manipularile

directe (presiune directa pe apofizele transverse sau spinoase)

indirecte, care utilizeaza o parghie naturala (Fig. nr. 6, 7)

Figura 6 - Rotatie ritmica Figura 7 – Rotatie lombara

Manipularea se face in sensul directiei "libere" (ghidajul se face dupa schema „in stea" de evaluare a mobilitatii), opusa miscarii limitate, incepandu-se cu cea mai "libera" directie. A doua conditie a manipularii este ca manevra sa fie indolora. In faza acuta manipularea se face la interval de 2 zile, iar in cazurile cronice o singura manipulare, P-ul fiind revazut dupa cateva zile.

C. Tractiuni (elongatii) in apa termala

D. Miscarile pasive (Fig. nr. 8, 9)

Dubla flexie din sold-genunchi este cea mai eficienta tehnica deoarece majoritatea lombalgiilor sunt consecinta apropierii structurilor articulare posterioare, in absenta patologiei discale clare si deoarece contracturile cronice ale planurilor fasciale (fascia dorso-lombara) si a musculaturii vertebrale trebuie indepartate (reduse), in scopul inceperii reeducarii posturale.

Tehnica poate fi modificata si prin introducerea flexiei trunchiului, cu efect directionat pe un anumit segment. T-ul, prin ridicarea sacrumului datorita apasarii craniale cu antebratul asupra partii postero-distale a coapselor P-lui, accentueaza efectul intinderii tesuturilor moi lombare. O si mai buna localizare asupra regiunii lombare se obtine daca Kt-ul se apleaca asupra gambelor P-lui si aplica o presiune in directie caudo-inferioara.(Fig.8)

Figura 8 - Apasare cu greutatea T-lui pentru accentuarea stretchingului musculaturii lombare Figura 9 - Accentuarea flexiei lombare prin incrucisarea MI; realizand o flexie ampla in articulatia CF si lombara, ca si o latero-flexie zonei lombare, se adopta o baza larga de sustinere (indepartarea talpilor) si prin miscari ample ale propriului trunchi, Kt-ul apropie genunchiul P-lui de capul sau si astfel se realizeaza o flexie caudala care cuprinde si coloana toracica.

E. Exercitii autopasive

1. Kt-ul ajuta initial efectuarea stretchingului, care insa trebuie continuat de catre pacient, (Fig. nr. 10) - cate o intindere din 2 in 2 ore.

2. Adoptarea pozitiei „cavaler"; pentru a realiza intinderea psoasiliacului MI-lui sprijinit pe genunchi.

3. Ortostatism, mainile pe lombe, indoirea trunchiului inapoi (Fig. nr.13); mentinere 30 sec. - l min

4. Asezat, indoire inainte, 5 minute (Fig.nr. 11)

Fig. 10, 11 - Stretching autopasiv al musculaturii lombare

In tratamentul sindromului de disfunctie trebuie alese miscarile care produc durerea, deoarece aceste miscari vor intinde treptat tesuturile moi contracturate:

- durerea trebuie sa apara, dar sa dureze doar atat timp cat dureaza stretchingul nu si dupa incetarea acestuia;

- decat un stretching prelungit, care poate provoca leziuni, se prefera stretchingul repetitiv;

- daca nu se realizeaza un progres atunci probabil ca nu se merge cu intinderea pana la amplitudinea optima sau exista o perioada de repaus prelungit;

- daca apare durerea si ea se mentine in timp, se reduce amplitudinea si/sau frecventa stretchingului.

F. Exercitii active (Fig. 12 - 17).

Selectia pacientilor pentru aceste exercitii s-a facut in functie de urmatoarele caracteristici:

manevra Lasègue – activa 40, pasiva 70

indicele Schöber 14 cm

- adoptarea diverselor posturi sa nu fie hiperalgica; Durerile care dureaza mai mult de 2 ore dupa exercitiile active, indica intreruperea programului pentru 2-3 zile.

Expiratia se face in timpul miscarii, iar inspiratia intre doua miscari. Reeducarea respiratorie se va face in sensul unei mentinerii relativ imobile si retrase a abdomenului.

Cand simptomele incep sa scada in severitate, si dupa ce in prealabil Kt-ul a testat toleranta la flexie, se fac exercitii de flexie ale ambelor MI pe bazin, cu genunchii flectati (Fig. 17).

Elemente de progresivitate (dozarea se face zilnic de catre terapeut): genunchii adusi cat mai sus, deasupra capului; P-ul atinge pieptul cu genunchii, iar apoi extinde treptat soldurile si genunchii la verticala, pana cand miscarea va provoca durerea lombara. Durerea va reapare de fiecare data tot mai tarziu, pe amplitudinea de miscare.

Figura 12 – Postura in flexie mentinuta activ.

Miscarea se repeta de 12 ori, in 2-10 sedinte/zi.

Pentru P-tii al caror episod dureros este insotit de diminuarea lordozei lombare se vor face exercitii de realizare a extensiei progresive (Fig. 13). Translarea inainte a bazinului reduce mult contractia musculara, permitandu-se extensia lombara; diferenta subtila este foarte importanta. Exercitiul de extensie lombara din ortostatism se executa dupa ce s-a realizat extensia controlata din DV. Efectul mecanic al extensiei din ortostatism este maxim datorita incarcarii cu propria greutate a trunchiului. Se repeta de 12 ori la fiecare ora, mentinandu-se tot mai mult pozitia.

Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17

Figura 13 - Extensia controlata a trunchiului din ortostatism odata cu impingerea bazinului anterior

Exercitiile de stretching activ intaresc actiunea celor de stretching pasiv (Fig nr. 14 Flexia lombara cu rezistenta opusa pe abdomenul inferior al P-lui de bratele Kt-lui)

Exercitiul obisnuit de flexie asistata de gravitate, este de data aceasta un exercitiu ce determina o contractie izometrica a musculaturii abdominale. Prin aceasta se realizeaza o relaxare reciproca a musculaturii antagoniste - musculatura extensoare lombara.

Figura 15 - Tonifierea musculaturii abdominale prin izometrie

Figura 16 - Exercitiu izometric de tonifiere a musculaturii extensoare lombare. Pozitia bazinului este una neutrala. Aditionarea de greutati la nivelul calcaielor ingreuieaza acest exercitiu.

Figura 17 - Contractii izometrice a musculaturii lombare joase. P-ul este antrenat sa localizeze efortul muscular.

Se mai utilizeaza contractii izometrice rezistive a musculaturii lombare joase, folosite in tratamentul instabilitatii, si anume tehnica „hold-relax"

G. Principii de simplificare a activitatilor si conservare a energiei aplicate in activitatile si gesturile vietii curente - ADL-uri.

Rezultate

Conform chestionarului aplicat am alcatuit urmatorul grafic al testului EIFEL (Fig. nr. 18). Concluzii

In urma aplicarii manipularilor vertebrale tintite, pe baza unei testari prealabile a etajului vertebral afectat, precum si a procedurilor clasice de reeducare vertebrala specifice conditiilor Bailor Felix, in care un loc central il ocupa tractiunile subacvale, pacientii supusi unui tratament cu o durata medie de 11 zile, au suferit ameliorari ale durerii cu implicatii directe in activitatile cotidiene. Ameliorarea capacitatii functionale, a limitarii de activitate si a restrictiei de participare pe care le indica chestionarul de evaluare ni se pare evidenta. Propunem aplicarea algoritmului de tratament si de evaluare chiar in conditiile in care apa termala lipseste.

Bibliografie

1. Association française pour la recherche et l'evaluation en kinesitherapie- AFREK Prise en charge kinesitherapie du lombalgique, SPEK, 1998.

2. Castaing, J., Videgrain, M., Delplace, J., Renault, B., L'examen clinique du rachis. Paris, Besins-Iscovesco, 1976.

3. Grieve, G., Common vertebral joint problems, Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1981

4. Journal of Back and Musculoskeletal rehabilitation, 10 (1), 1998.

5. Laredo, J.D., Le rachis lombaire, Laboratoire Houde, 1993.

6. Le Parc, J.M., Carnets de semiologie rhumatologique, 1998.

7. Meyer, O. coordonnateur Douleurs lombo-sacrees et des membre inferieurs, 1998.

8. Maigne, R. L'examen clinique du rachis, Wyeth France, 1996

9. Perocheau, D., Bergal, S., Nores, J.M., Les Manipulation vertebrales, 1999.