Articole conf 2003

ORTEZAREA COTULUI CU PATOLOGIE MUSCULO-TENDINOASA ASPECTE FUNDAMENTALE KINETICE SI RECUPERATORII

M. Dragomir, Mihai Dragomir, Rodica Traistaru

FEFS, Universitatea din Craiova

1. Cotul este un complex anatomic cu structura si functie adaptate localizarii sale la nivelul regiunii intermediare a membrului superior.

Rolul sau fundamental este de pivot intermediar prin intermediul caruia mana este conectata functional atat cu centura scapulara cat si cu restul corpului.

Indiferent tipul de afectiuni de la nivelul cotului, asistenta medicala complexa presupune si ortezarea, precum si atitudinile recuperatorii aplicate. Numitorul comun al necesitatii si importantei ortezarii cotului patologic il reprezinta respectarea celor trei reguli ale programului de recuperare functionala:

indoloritatea oricaror manevre ale programului recuperator – kinetic; ortezarea se adauga celorlalte metode recuperatorii;

progresivitatea procesului de refacere a amplitudinii de miscare (mobilitatii), primul pas in redobandirea controlului motor;

asistarea exercitiilor kinetice (orteza functionala), apoi mentinerea in perioadele dintre exercitii a castigului de mobilitate si stabilitate articulara (orteza statica adecvata), favorizand derularea exercitiilor (analitice, globale) pentru refacerea fortei si rezistentei musculare, apoi pentru abilitatea intregului membru superior, in conditii de indoloritate.

2. Afectiunile musculo-tendinoase de la nivelul regiunii cotului determina deseori un sindrom dureros al carui tratament fizical – kinetic este eficient cand diagnosticul tendinopatiei este corect.

Oricare dintre tendoanele cotului pot fi afectate, ordinea interesarii acestora fiind ale muschilor epicondilieni, muschiului bicipital, tricipital, muschilor cu insertie pe epitrohlee.

In tabelul nr. 1. sunt cuprinse aspectele clinice si terapeutice pentru tendinitele de la nivelul cotului.

Epicondilita laterala (denumita si "cotul tenismenului") este determinata de microtraumatisme repetitive (cu suprasolicitarea pe parcursul contractiilor musculare excentrice) genereaza deseori tendinopatia scurtului extensor radial al carpului.

Epicondilita mediala este reprezentata prin suferinta tendoanelor grupului muscular flexor si pronator, fiind descrisa la jucatorii de golf, in corespondenta cu tenismenii.

In programul de asistenta, repausul articular este important; se imobilizeaza cotul intr-o orteza; eliminarea tendonului (tendoanelor) afectat de orice tensiune reprezinta primul gest terapeutic in tratamentul etio-patogenic al procesului inflamator existent.

Indiferent localizarea tendinopatiei programul de reabilitare, in principal kinetic, trebuie sa fie alcatuit si aplicat in raport cu faza evolutiva a tendinopatiei.

Tendinopatia

Tablou clinic

Atitudine terapeutica - recuperatorie

Epicondilita (tendinopatia muschilor cu insertie la nivelul epicondilului)

Debut relativ brutal

Extensia cotului mult limitata antalgic

Impotenta functionala pentru gesturi uzuale (cotidiene sau sportive)

Mobilitatea pasiva normala

Mobilitatea activa contrarezistenta intens dureroasa pentru miscarea de extensie si supinatie

Repaus articular, minim 2 – 3 saptamani Ortezare la nivelul cotului, care asigura derularea miscarilor nedureroase

Termoterapia (initial crioterapie locala asociata cu masaj)

Electroterapia antalgica, vasculotrofica

Masaj transversal profund (Cyriax)

Kinetoterapia activa (dupa diminuarea durerii) pentru refacerea fortei si rezistentei musculare

!! rar infiltratii locale cu cortizonice

Orteza permite miscarile de flexie si pronatie

Tendinopatia bicipitala

Debut relativ brutal

Durere la nivelul cotului (fata anterioara), inferior de interlinia articulara

Impotenta functionala pentru gesturi uzuale (cotidiene sau sportive)

Miscarea de flexie si supinatie contra-rezistenta intens dureroase

Orteza permite miscarile de extensie si pronatie

Tendinopatia tricipitala

Debut relativ brutal

Durere la nivelul cotului (fata posterioara), superior de varful olecranului

Impotenta functionala pentru gesturi uzuale (cotidiene sau sportive)

Miscarea de extensie cu rezistenta dureroasa

Orteza permite miscarile de flexie si prono-supinatie

Epitrohleita (tendinopatia muschilor cu insertie la nivelul epitrohleei)

Debut relativ brutal

Durere la nivelul fetei interne a cotului

Impotenta functionala pentru gesturi uzuale (cotidiene sau sportive)

Mobilitatea activa contrarezistenta intens dureroasa pentru flexie si pronatie

Orteza permite miscarile de extensie si supinatie

3. Principalele tipuri de orteze indicate in leziunile musculo-tendinoase.

A. Ortezele statice sunt indicate pentru imobilizarea articulara si corecta pozitionare a membrului superior (refacerea aliniamentului daca este necesar), cu scopul multiplu:

de a reduce durerea;

de a preveni deformatiile structurilor periarticulare si articulare;

de a controla mobilitatea activa (sa o imbunatateasca atat pe flexie, cat si pe extensie, cand este necesar, sau din contra sa limiteze tendinta la hipermobilitate, prin asigurarea stabilitatii articulare corespunzatoare);

de a suplini deficitul musculo-ligamentar, cu protejarea de injuriile variate (cu precadere de stresul articular) si gradarea fortei exercitate pe brat si antebrat;

de a furniza conditiile optime pentru refacerea tegumentului (la pacientii cu leziuni tegumentare asociate, de etiologie variata, stiut fiind ca in procesul de cicatrizare tegumentara exista tendinta la organizare fibroasa si retractura).

Uneori sunt denumite si orteze protective, tocmai pentru a sublinia rolul acestora in mentinerea / refacerea aliniamentului regiunii.

In categoria acestor orteze sunt descrise mai multe tipuri:

orteze pentru "controlul" cotului – in aceasta categorie de orteze sunt cuprinse atelele simple - posterioare (dorsale) sau anterioare (volare) - pentru cot, ortezele cu cel putin trei puncte de contact la nivelul cotului (contin sisteme articulate si de conectare diverse pentru partile componente), aparatele / gutierele gipsate (de tip Sarmiento sau brahio-antebrahiale), gutiere din materiale termoformabile precum si atelele pneumatice;

benzile adezive (suple) pentru cot – sunt aplicate circumferential in jurul antebratului, oarecum distal fata de epicondili, pentru a nu stanjeni mobilitatea in articulatia cotului; in categoria acestor benzi adezive sunt descrise benzile utilizate in cotul tenismenului sau al jucatorului de golf, ortezele antebratului proximal, benzile pentru antebrat, benzile sau bretele antigravitationale sau care contracareaza fortele exercitate asupra cotului/antebratului; rolul benzilor adezive la acest nivel este multiplu:

reducerea durerii in cursul diferitelor activitati zilnice ale persoanelor cu epicondilita (mediala sau laterala);
prevenirea / limitarea hematomului posttraumatic;
diminuarea procesului inflamator si promovarea unui proces de refacerea adecvat al perturbarilor tisulare de la nivelul tendoanelor musculare din regiunea cotului.

orteze statice de tipul stabilizatorilor (atele) pentru abductia umarului;

esarfele de brat si umar, care cuprind in "ortezare" si cotul.

B. Orteze dinamice. Sunt descrise mai multe feluri de orteze dinamice pentru cot, mai precis orteze aplicate pentru mobilizare: orteze de tip atele dinamice de cot, atele pentru cot de tip Dynasplint sau Ultraflex, orteze (atele) cuplate pentru cot. Rolul acestora este sustinerea / refacerea aspectului functional (de unde si denumirea de orteze functionale), prin asigurarea mobilizarii progresiva, a alungirii blande tisulare in regiunea cotului, o perioada de timp relativ lunga, pentru prevenirea tulburarilor de aliniament articular ce pot apare in procesul de vindecare. Forta motrice externa pentru exercitarea actiunii ortezelor dinamice este asigurata prin diferite modalitati.

In raport cu miscarea pe care o promoveaza, ortezele dinamice se clasifica in:

orteze pentru mobilizarea in extensie a cotului – sunt plasate pe fata posterioara a cotului, controleaza extensia in conditiile unei stabilitati duble corespunzatoare - medio-laterale a cotului si miscarii de rotatie a antebratului; sunt rareori utilizate in practica medicala, deoarece miscarea de extensie la nivelul cotului este favorizata de forta gravitationala;

orteze pentru mobilizarea in flexie a cotului – sunt plasate tot pe fata posterioara a cotului, controland atat miscarea de flexie la nivelul cotului cat si stabilitatea medio-laterala (pentru cot) si rotationala (pentru antebrat); acest tip de orteze prezinta un segment la nivelul bratului si un altul la nivelul antebratului, cu un sistem de tip pivot (asistat de arcuri sau curele elastice) prin care cele doua se articuleaza.

Pentru cotul instabil, a carui mobilitate trebuie controlata se aplica orteza functionala. Acest tip de orteza prezinta un sistem de sustinere de tip pivot, in lungul axului articular, stabilitatea fiind asigurata printr-un manson plasat in jurul cotului.

C. Orteze de substitutie. Ortezele substitutive si cu rol de asistare aplicate la nivelul cotului, mai precis in regiunea proximala a membrului superior, asigura o functionalitate optima a extremitatii distale (pumn si mana) in variate afectiuni cu interesarea structurilor membrului superior. Folosirea acestor orteze protejeaza / supleeaza grupele musculare, cu prevenirea contracturilor si a traumatismelor secundare unei miscari anormale, inadecvate. Pot fi considerate un tip aparte de orteze dinamice.

Din grupa ortezelor substitutive mai des folosite sunt ortezele articulate pentru umar si cot (de substitutie articulara) – se folosesc pentru prevenirea miscarii bruste, neprevazute la nivelul membrului superior, asigurand „inlacatarea" in pozitia necesara functiei dorite; sistemele de „inlacatare" sunt variate – prin frictiune, roata dintata, alternator (baterie); orteza articulata care asigura stabilitatea cotului este indicata la pacientii carora li s-a practicat artroliza la acest nivel, sau pentru stabilizarea laterala a cotului (cand poseda si elemente elastice pentru asistarea miscarii de flexie / extensie), ortezarea fiind o etapa a programului de recuperare.

D. Epi – reprezinta o denumire pentru un grup de orteze (figura) cu rol de suport pentru cot si antebrat (brat, uneori), fabricate de firma Rehband. Majoritatea sunt de tipul contentiilor adezive, benzi elastice (flexibile) suple.

conf2003_15_1

Caracterisiticile principalelor orteze de tip Epi sunt:

Medical Ulna (7121) – este un suport usor, flexibil (orteza de tip contentie elastica), de culoare neagra si aspect asemanator unei maneci, cu rol de orteza substitutiva pana la refacerea structural – functionala a cotului, asigurand o temperatura optima, constanta si o limitare a senzatie dureroase resimtite de pacient; sistemul de prindere este de tip Velcro; marimile disponibile sunt de la XS la XXL;

Medical Epi Ulna (7122) – este un suport pentru articulatia cotului din material de tip thermoprene (de culoare neagra), cu accesorii de tip bretea la nivelul episondililor si sisteme de prindere de tip Velcro, partea ortezei corespunzatoare bratului fiind elastica, pentru o aplicare optima in raport cu fiecare pacient; rolul acestei orteze este de a asigura repausul articular, cu reducerea solicitarilor mecanice ale insertiilor tendinoase si obtinerea unui status antialgic; marimile disponibile sunt de la XS la XXL;

Medical Epi Forsa (7123) – reprezinta o orteza de tip bratara aplicata la nivelul epicondililor, confectionata di material de tip elastic, termorezistent, de culoare neagra, cu sistem de prindere de tip Velcro si doua mici pernute mobile; asigura reducerea durerii si diminuarea tensiunii la nivelul insertiilor tendinoase; marimea este universala;

Medical Hyper-Ex (7124) – este un suport stabil al cotului, confectionat din material rezistent, non-elastic, de culoare neagra, care reuneste benzi adezive si atele articulate din otel care au rolul de limitare a flexiei cotului la o amplitudine de 20⁰; acest tip de orteza este utilizat cand este necesara prevenirea hiperextensiei cotului; marimile disponibile sunt de la XS la XL;

Elbow support Ulnaris (8023) – este o orteza statica, indicata pentru pacientii care prezinta o suferinta a nervului ulnar la nivelul cotului; practic, este o atela usoara, bej, cu o mica pernuta atasata (permite modelarea dupa particularitatile anatomice individuale) si se monteaza pentru repausul din timpul noptii, cotul fiind mentinut intr-o flexie usoara de 20⁰; astfel, se reduce durerea si solicitarile la nivelul cotului; marimile disponibile sunt M si L;

Elbow support (9015) – este un suport (banda) elastic(a), de culoare bleu – gri, cu o mica pernuta care corespunde topografic insertiilor tendinoase si prin intermediul careia se asigura diminuarea semnificativa a fortelor care se exercita la nivelul acestora, simultan cu reducerea durerii; sistemul de prindere este tot de tip Velcro; marimea este universala.

Bibliografie

Baciu C., "Anatomia functionala si biomecanica aparatului locomotor", Editura Sport-Turism, Bucuresti, 1997
Braddom R.L., "Physical Medicine and Rehabilitation", W.B.Saunders, 1996.
Brotzman S.B "Clinical Orthopaedic Rehabilitation", Mosby, 1996.
Konin J.G., "Practical Kinesiology for the Physical Therapist Assistant", Slack, N J 2000.
Adriana Sarah Nica "Compendiu de Medicina Fizica si Recuperare", Editura Universitara "Carol Davila", Bucuresti, 1998.
Roxana Popescu, Rodica Traistaru, "Recuperarea membrului superior ortezat si protezat", Editura Medicala Universitara Craiova, 2002
Sbenghe T., "Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului", Editura Medicala, Bucuresti, 1996.
Tan J.C., Horn E.S. – "Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation – Diagnostics, Therapeutics, and Basic Problems", Mosby 1998.

Cuvinte cheie: cot, orteze, muschi, tendoane.

Abstract:

Elbow is an anatomic complex, with adapted structure and function to his topography in upper limb. The tendon and muscle elbow diseases are characterized through dysfunction- pain syndrome. Any tendons of elbow can be perturb (the tendon of short radial extensor of carp region muscle is frequently interested in tennis - elbow). Rehabilitation program for any injuries at elbow include orthosis. Rehabilitation team respects the three rules: painless of any methods, progressively range of motion increase and assistance of kinetic exercises trough orthosis (functional orthosis).

Orthotic prescription include medical diagnosis (e.g. tennis - elbow), current impairment and any resulting disability, type of orthosis and orthosis goals.

Elbow orthosis is one of the type of upper-limb orthosis. These orthosis are used to restore upper limb / elbow function, by assisting or supporting weak muscle, protecting painful or deformed parts, correcting or minimizing existing deformities, permitting controlled directional movement.

Classic, elbow (upper-limb) orthosis are classified into static and dynamic or functional. Most static elbow orthosis are used to increase elbow range of motion in flexion or extension. Also, this orthosis is used to stabilize the elbow and prevent supination and pronation of the forearm. A functional dynamic orthosis can be fitted for the patient with weak elbow flexion. An orthosis to assist or substitute for elbow extension is not usually necessary as gravity is adequate to achieve extension in most patients. One type of elbow and forearm orthosis is Epi orthosis (each Epi orthosis has own characteristics), very useful in tennis elbow.