NOUTATI IN DIAGNOSTICUL HEPATITELOR CRONICE VIRALE TIP B LA SPORTIVI

Dr. CARMEN MIHAELA PETRESCU, INMS

Cuvinte cheie: hepatita virala tip B, virus mutant, virus salbatic, diagnostic, sportiv de performanta

Desi in ultimii ani s-au facut progrese importante in depistarea si prevenirea infectiei VHB, prevalenta bolii ramane ridicata. Rata de cronicizare a infectiei VHB este de 8-12%.

 Odata depistat in ser Ag HBs, trebuie determinata forma de manifestare a infectiei, care poate fi: infectie inaparenta, hepatita acuta icterica sau anicterica, infectie persistenta, hepatita cronica, ciroza hepatica, carcinom hepatocelular.

 Forma de manifestare a infectiei o determinam prin explorarea functiei hepatice, determinarea markerilor virali, si eventual punctie biopsie hepatica.

 Markerii serologici ai infectiei cu VHB sunt:

-Ag HBs arata prezenta virusului hepatitei B in organism, virus care poate fi activ (in stare de replicare), sau inactiv. Determinarea Ag HBs ar trebui sa fie un test screening la toti sportivii din loturile nationale si olimpice.

-Ac antiHBs apar in ser la persoanele vaccinate sau la cei care s-au vindecat si au eliminat virusul din organism.

-Ac antiHBc de tip IgM arata o infectie recenta.

-Ac antiHBc de tip IgG sau totali permit diagnosticul retrospectiv.

-Ag Hbe este marker de infectiozitate si replicare virala, deci, existenta lui arata o infectie VHB activa. Disparitia lui din ser este urmata de aparitia ac anti Hbe (seroconversia in sistemul Hbe), acesti anticorpi constituind un marker al infectiei inactive.

 Totusi, pe langa virusul B intalnit cel mai frecvent, asa numit virus "salbatic", au aparut mutanti. Cea mai frecventa este mutatia pre-core. In cazul acestui mutant, vom gasi in ser ADN-VHB pozitiv (insemnand replicare virala si infectiozitate) si Ac antiHBe pozitivi. Acest lucru se intampla din cauza unei modificari nucleotidice care impiedica formarea proteinei pre-core, precursor al antigenului Hbe, acesta nemaiputandu-se sintetiza. Mutantul pre-core este mai frecvent in bazinul mediteranean, in Asia, dar si in Romania. Nu se stie daca mutatia este prezenta de la debutul infectiei sau daca a aparut progresiv in cursul acesteia. De asemenea, mutatii pot aparea si in cursul tratamentului antiviral cu selectare de tulpini rezistente la tratament. De aceea, este necesara determinarea AND-VHB. Din pacate, tehnica de determinare a AND-VHB este foarte costisitoare si destul de greu accesibila.

Diagnostic serologic in hepatita cronica B (Ag HBs +)

Markeri	Semnificatie
AND VHB +, Ag HBe +, Ac anti-HBe -	Replicare virus salbatic
AND VHB +, Ag HBe -, Ac anti-HBe +	Replicare virus mutant
AND VHB -, Ag HBe -, Ac anti-HBe +	Absenta replicarii

 In afara de markerii VHB, la cei cu Ag HBs pozitiv, se vor determina si markeri ai infectiei cu VHD (Ac sau Ag) deoarece virusul hepatitei D apare numai asociat cu VHB, precum si eventualele asocieri cu VHC sau HIV. Aceste asocieri cresc sansele de aparitie a hepatitei cronice, iar leziunile hepatice vor fi mai severe.

 Examenul histologic al fragmentului hepatic obtinut prin punctie biopsie hepatica (PBH) este indispensabil pentru diagnosticul de hepatita cronica si pentru eventualitatea instituirii unui tratament antiviral. Pentru aprecierea gradului de activitate al procesului hepatitic (grading) se are in vedere activitatea necroinflamatorie (necroza, inflamatie, degenerascenta) iar pentru stadializare (staging) se evalueaza fibroza. Exista mai multe scoruri de cuantificare a acestora (Knodell, Ishak, METAVIR), in functie de care se apreciaza daca se incepe sau nu tratamentul antiviral, dar si raspunsul la tratament (prin urmare, PBH se va repeta dupa tratament).

 Cei cu infectie VHB care nu necesita tratament (aparent sanatosi sau cu hepatita cronica forma minima) vor fi dispensarizati, adica se vor urmari transaminazele ASAT si ALAT la 3 luni, markerii virali la 6 luni si eventual repetarea PBH, daca transaminazele cresc.

 In cazul in care virusul este activ (AND-VHB pozitiv), pacientul este contagios si se vor lua masuri de profilaxie.

 Evaluarea pacientului se va face intr-o clinica de medicina interna, gastroenterologie si hepatologie sau de boli infectioase.

 In privinta efortului fizic, parerea actuala este ca sportivii cu hepatita cronica, forma minima care nu necesita tratament antiviral, isi pot continua activitatea sportiva de performanta in conditiile unei supravegheri medicale continue, a odihnei si refacerii dupa antrenamente si competitii si a unei dispensarizari corecte. Daca exista indicatie de tratament, este bine sa se intrerupa efortul fizic sustinut.

 Obiectivele tratamentului antiviral constau in: stoparea replicarii virale si eliminarea VHB, ameliorarea leziunilor hepatice, prevenirea cirozei si a cancerului de ficat. Raspunsul la tratament va fi apreciat urmarindu-se ameliorarea biochimica, virusologica, histologica: determinarea lunara a transaminazelor, seroconversia in sistemul HBe la 6 luni si la 1 an. Postterapeutic, transaminazele se vor determina din 2 in 2 luni timp de 6 luni, iar viremia la 6 luni.

 Tratamentul se face cu interferon -2a, sau -2b, sau, mai nou, interferon pegilat cu administrare o singura data pe saptamana, sau cu analogi nucleozidici (Lamivuduna in hepatita B, Ribavirina in hepatita C), sau se poate asocia interferonul cu un analog nucleozidic.

 Rata raspunsurilor complete stabile pentru VHB nu depaseste 25-35 %. Raspunsul la tratament poate fi complet sau partial. Raspunsul complet inseamna negativarea AND-VHB, seroconversie in sistemul HB e (in cazul virusului salbatic), seroconversie in sistemul HBs (seroconversia insemnand negativarea Ag cu aparitia Ac omologi), normalizarea transaminazelor si ameliorare histologica.

 Sportivii care au raspuns la tratament isi pot relua progresiv activitatea sportiva de performanta. Acestia vor fi dispensarizati clinic, transaminaze, markeri virali, ecografie abdominala si fetoproteina pentru depistarea aparitiei cirozei hepatice sau cancerului de ficat. Se vor urmari, de asemenea, posibile manifestari extrahepatice ale infectiei cu VHB care nu sunt de neglijat: glomerulonefrita membrano-proliferativa, artrite, periarterita nodoasa, polineuropatii, vasculite.

 In concluzie, este necesara determinarea Ag HBs la sportivi ca test screening. Daca nu se determina, infectia poate ramane nediagnosticata mai ales daca sportivul este asimptomatic si are transaminazele normale. Pentru sportivii depistati cu Ag HBs pozitiv, este necesara determinarea AND-VHB chiar daca Ag HBe este negativ, in cazul unui virus mutant acesta nesintetizandu-se.

 Abstract

In this work the author tried to point out the importance of the correct diagnosis of VHB hepatitis at the performance sportsmen in order to establish the specific treatment (cure) which can lead to the recovery and to the returning to the sportive activity. 

Bibliografie

Buligescu, L., Tratat de hepatogastroenterologie. Vol. 2. Bucuresti, Ed. Medicala AMALTEA, 1999

Ghiduri de practica medicala. Vol. II. Bucuresti, Ed. Infomedica, 2001

Iselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kaspa, Principiile medicinii interne.Vol. II. Bucuresti, Ed. Teora, 2000