RECUPERAREA DURERII LOMBARE JOASE MECANICE LA JUCATORII DE TENIS

Conf.dr. MARIAN DRAGOMIR

FEFS, UNIVERSITATEA - CRAIOVA

Cuvinte cheie: tenis, durere lombara joasa, recuperare

 Key words: tennis, low back pain, rehabilitation

Introducere

Solicitarile tesutului moale, indiferent de localizarea sa, reprezentate predominant de microtraumatismele repetitive, determina modificari fiziopatologice complexe, cu implicatii clinico-functionale deosebite si consecinte directe asupra vietii sportive si competitionale a sportivilor.

Una dintre cele mai frecvente entitati patologice descrise la tenismeni, dupa epicondilita laterala a cotului, este durerea lombara joasa (low back pain - LBP).

LBP reprezinta un sindrom frecvent intalnit in practica medicala sportiva. Defineste durerea lombara joasa cu durata mai mare de trei luni, declansata de activitate fizica, avand ca substrat patogenic suprasolicitarea structurilor moi paravertebrale (muschi, tendoane, ligamente), fara interesarea discului intervertebral. Intensitatea este variabila, iradiaza intermitent doar la nivelul regiunii fesiere, se accentueaza la miscarile de anteflexie, inflexiune laterala, rasucire, precum si dupa mentinerea prelungita a unor pozitii (sezand, ortostatism). Preocuparea pentru aceasta suferinta se justifica prin: incidenta sa crescuta, dificultatea precizarii cu certitudine a etiopatogeniei, variabilitatea terapeutica, incapacitatea complexa fiind o problema majora de sanatate la sportivi, si nu numai, cu important impact psihic si socio-profesional.

Din aceste considerente, sportivii care prezinta LBP cronic trebuie evaluati complet (clinic-paraclinic-functional), tratati complex (medicamentos-fizio-kinetic) si reinserati socio-profesional.

 Prezenta lucrare isi propune demonstrarea rolului esential al programului de recuperare complex la jucatorii de tenis cu LBP.

Material si metoda

Grupul de pacienti studiati a cuprins 20 jucatori de tenis, tineri, 11 subiecti de sex masculin si 9 subiecti de sex feminin, cu varsta medie de 18,5 ani. In perioada aprilie – iulie 2003, pacientii luati in studiu au fost diagnosticati cu LBP. Diagnosticul s-a bazat pe examinare clinica, paraclinica (radiologie) si evaluarea functionala.

In cadrul examinarii clinice, am realizat evaluarea clinica osteoarticulara. La nivelul coloanei vertebrale lombare (CVL), am efectuat:

inspectie pentru a aprecia paralelismul liniilor bispinoase si biclaviculare, aliniamentul regiunii, simetria normala a „rombului Michaelis',

palpare: tonusul muschilor paravertebrali, noduli mioaponevrotici, aprecierea topografiei zonelor dureroase, prezenta punctelor trigger,

mobilitatea activa si pasiva (in toate planurile de miscare),

bilantul muscular - muschii paravertebrali, lombari, abdominali,

aprecierea rezistentei musculaturii tronculare lombare cu ajutorul testelor modificate, bazate pe metodele clasice Krauss - Weber (pentru muschii flexori) si Sorensen (pentru muschii extensori); testele constau din mentinerea cat mai mult posibil a pozitiilor:

pentru rezistenta muschilor flexori: pacientul in decubit dorsal, cu membrele inferioare in flexie 90⁰ la nivelul soldurilor si genunchilor, membrele superioare incrucisate anterior, iar capul si coloana vertebrala cervicala in flexie maxima;

pentru rezistenta muschilor extensori: pacientul in decubit ventral, cu toracele anterior ridicat de la planul orizontal, cu o mica perna plasata sub abdomenul inferior pentru reducerea lordozei lombare; extremitatea cefalica si coloana vertebrala cervicala se pozitioneaza tot in flexie maxima posibila.

In ambele situatii, s-a cerut pacientului sa realizeze o stabilizare pelvina prin contractia muschilor fesieri bilateral. Flexia maxima a coloanei vertebrale cervicale si contractia izometrica a fesierilor asigura scaderea lordozei lombare si o activare eficienta a muschilor flexori si extensori ai regiunii lombare.

In momentul initial de evaluare (Timp 1), pacientii au completat si scala LBP-Module (pentru aprecierea statusului functional; valorile sale sunt cuprinse intre 0 – status functional minim si 30 – status functional optim) si au apreciat durerea cu ajutorul scalei VAS (scala vizual analoga, cotata de la 1 la 10).

Dupa diagnosticarea completa a pacientilor, s-au stabilit obiectivele programului terapeutic (ameliorarea acuzelor algice, asuplizarea lombara, tonifierea musculaturii hipotone, combaterea tulburarilor de statica si dinamica vertebrala, stabilizarea lombara, constientizarea pozitiei corecte functionale a CVL si bazinului cu „inzavorarea' CVL), metodele si mijloacele optime (medicamentoase; fizio - electroterapie, termoterapie; kinetice) fiind adaptate particularitatilor fiecarui pacient. Kinetoterapia am aplicat-o tuturor pacientilor, aceasta reprezentand un aspect deosebit de important al programului de asistenta medicala.

Toti pacientii au avut valori sub 6 pentru scala de durere.

La testele pentru aprecierea rezistentei musculare flexoare si extensoare a CVL, media valorilor obtinute a fost:

la tenismeni - 108,4 secunde (pentru flexori) si 90,4 secunde (pentru extensori),

la tenismene - 68, 5 secunde (pentru flexori) si 63,5 secunde (pentru extensori).

Programul kinetic pe care l-am aplicat a fost adaptat (tabelul 1).

Mobilizarile spinale segmentare le-am efectuat cu pacientul in decubit ventral, executand fie presiuni postero-anterioare vertebrale centrate cu policele, marginea cubitala a mainii, fie presiuni postero-anterioare unilaterale vertebrale. Asuplizarea musculaturii retracturate s-a aplicat la nivelul trunchiului inferior, lombar, folosindu-se diagonalele Kabat de flexie. Tonifierea musculara, importanta pentru mentinerea pozitiei neutre a pelvisului, a presei abdominale, a functionalitatii trunchiului superior, s-a bazat pe exercitii de contractii.

Scoala spatelui am introdus-o pentru: constientizarea pozitiei corecte a CVL si bazinului, deprinderea si mentinerea pozitiei in timp cu mobilizarea independenta a membrelor fata de trunchi.

Programul kinetic s-a desfasurat zilnic, 2 sedinte, 30 minute/sedinta, 5 zile/saptamana, 2 saptamani, apoi alte 10 zile cate o sedinta/zi.

Tabelul 1

Programul kinetic performat

1. Posturare corecta. Masaj cu gheata, selectiv. Stretching contractii izometrice ale musculaturii paravertebrale Mobilizari spinale segmentare. Masaj sedativ paravertebral lombar, Cyriax si reflex. Exercitii de asuplizare (hold- relax pe diagonale Kabat) si tehnici de mobilizare a tesutului muscular. Exercitii aerobice ce implica trenul inferior, CVL, abdomen Program kinetic de profilaxie secundara (back - school).

Rezultate

Valorile parametrilor studiati le-am apreciat in cei trei timpi, pentru fiecare dintre sportivi, cu stabilirea valorii medii a lotului si compararea acestor valori medii.

Rezultatele obtinute sunt cuprinse in tabelul 2 si ilustrate in figurile 1 si 2.

Tabelul 2

Valorile medii ale parametrilor

	Initial	La 2 saptamani	La 4 saptamani
Scor durere (scala VAS)	5,5	3 ,5	1
Rezistenta muschilor flexori (secunde)	108,4 (B) 68,5 (F)	118,6 (B) 83,3 (F)	125,4 (B) 92,44 (F)
Rezistenta muschilor extensori (secunde)	90,4 (B) 63,5 (F)	99,2 (B) 73,3 (F)	104,1 (B) 86,8 (F)
Scor scala LBP-Module	14,32 (SD = 4,7)	21, 45 (SD = 5,8)	29,5 (SD = 5,6)
B = baieti; F = fete; SD = deviatia standard

In tabelul 2, am mentionat valorile medii ale parametrilor studiati pentru lotul de tenismeni, in cele trei momente de evaluare. Exprimarea valorilor corespunde scorului pentru cele doua scale, iar cifrele pentru rezistenta musculara reprezinta secundele atat cat au putut mentine pozitiile test. 

Discutii

Parametrul durere – unul dintre cele mai importante aspecte ale asistentei medicale la oricare sportiv, indiferent de tipul de patologie – a avut initial valoarea medie situata la mijlocul scalei, avand un mod de evolutie net favorabil, cu 36 % dupa prima etapa si cu 71% in final.

Desi minima, se remarca persistenta starii dureroase, chiar dupa 4 saptamani de asistenta medicala, ceea ce justifica complexitatea modului de abordare a acestei problematici (figura 1).

Indiferent de grupele musculare flexoare sau extensoare ale regiunii lombare joase, subiectii de sex masculin au avut valori superioare, in oricare dintre momentele de evaluare, comparativ cu subiectii de sex feminin, aspect concordant cu datele de literatura si cu realitatea practica.

Trebuie precizat ca fetele au avut o ameliorare constanta pentru rezistenta musculara, spre deosebire de baieti, la care parametrii au avut o evolutie mai importanta dupa prima etapa de recuperare (figura 2). 

Figura 1. Evolutie scor scale

Figura 2. Valoarea medie – teste musculare

Imbunatatirea statusului clinico-functional exprimata prin scorul scalei LBP-Module a fost cu 50% dupa 2 saptamani (de la valoarea medie de 14,32, s-a ajuns la o valoare medie de 21,45) si cu alte 37% dupa inca doua saptamani (in final, valoarea medie a scorului scalei a fost aproape de valoarea maxima – 30).

Aceste procente semnificative justifica oportunitatea programului complex de recuperare, aplicat cat mai precoce in asistenta medicala a tenismenilor cu durere lombara joasa, de cauza mecanica (figura 1).

 Modalitatea evolutiva a scorului celor doua scale este concordant, in fiecare din cele trei momente de evaluare (T1, T2 si T3), scorului minim al scalei VAS corespunzandu-i un scor inalt al scalei LBP-Module. 

De precizat ca valorile scalei VAS se situeaza intre 0 (durere absenta) si 10 (durere maxima), iar cele ale scalei LBP – Module sunt cuprinse intre 0 (scor minim, in cazul durerii maxime) si 30 (scor maxim, cu absenta durerii) .

Concluzii

Rezultatele obtinute confirma urmatoarele doua aspecte precizate in literatura de specialitate:

importanta modalitatilor terapeutice kinetice in asistenta complexa a tenismenilor cu LBP, cu beneficii certe si asupra starii psihoemotionale a individului, asupra imaginii de sine;

corelatiile care exista intre intensitatea durerii si calitatea performantelor sportive.

Testele modificate, bazate pe metodele clasice Krauss - Weber (pentru muschii flexori) si Sorensen (pentru muschii extensori) pentru aprecierea rezistentei musculaturii tronculare lombare sunt usor de intreprins, constituind si o metoda kinetica eficienta pentru tonifierea musculara.

Principiile reabilitarii (procesul de normalizare a consecintelor functionale generate de traumatismul musculo-scheletal) la jucatorii de tenis cu LBP cuprind:

obtinerea starii de indoloritate, cu reducerea procesului inflamator local;

refacerea amplitudinii de miscare si a flexibilitatii;

redobandirea parametrilor grupelor musculare paravertebrale si abdominale;

maximizarea coordonarii si abilitatilor solicitate in activitatea sportiva;

refacerea si mentinerea capacitatii de efort aerobe in perioada precompetitionala.

Abstract

In the tennis players, one of the common types of soft tissue injuries is mechanical low back pain excepting tennis – elbow. The aim of this study was to prove the importance of complex rehabilitation of young tennis players with mechanical low back pain (LBP). I used a clinical-functional evaluation (special tests, VAS, LBP – Module).

20 young tennis players with mechanical LBP was studied between April and July 2003. All players completed the package of questionnaires (LBP Module) at entry into the study (Time 1), after 14 days of rehabilitation (Time 2) and after complete programme (Time 3). An initial kinetic complex, supported by thermo-electrotherapy and massage, was applied 14 days. Then, all players performed the kinetic programme for another 10 days.

After the second period of rehabilitation, the results were superior to the first 14 day rehabilitation – the improvement of the clinical-functional parameters was over 84, 5%. The mean score of LBP-Module at Time 3 was higher (29,5, SD = 5,6) than mean scores at Time 1 (14,32, SD = 4,7) and Time 2 (21, 45, SD = 5,8).

These results confirm the known aspects: the importance of kinetic therapeutic modalities in the management of tennis players with chronic low back pain; the interrelationships among the various dimensions of pain and quality of sportive performance.

The principles of rehabilitation include: pain and inflammation reduction, restoration of range of motion and flexibility, therapeutic strengthening, maximisation of sport-specific agility and co-ordination, preservation of aerobic conditioning and cardiovascular fitness before return to sports.

Bibliografie

Garrett, W.E.Jr, Muscle strain injuries: Clinical and basic aspects. In: Med. Sci. Sports Exercises, 22 : 436, 1990

Kibler, W.B.; T. Chandler; B.K.Pace, J., Principles of Rehabilitation after Chronic Tendon Injuries. In: Clinics in Sports Medicine, Vol 11, No 3, July, 1992, pg. 661 – 671

Kiss, I., Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala. Bucuresti, Editura Medicala, 1999

Laskowski, E.R., Concepts in Sports Medicine. In: Physical Medicine & Rehabilitation, Randall L. Braddom, W.B.Saunders Company, 1996, pg. 915 - 935

Hertling, D., The Lumbar Spine. In: Management of Common Musculoskeletal Disorders, Philadelphia, Eds Lippincott, 1990

Popescu, R., Bighea, A., Notiuni practice de medicina recuperatorie. Craiova, Editura Agora, 1997

Sbenghe, T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Bucuresti, Editura Medicala, 1987 

Shirado, O., Ito, T., Suzuki, H., Lumbar Trunk Muscle Endurance Testing. An Inexpresive Alternative to a Machine for Evaluation. In: Arch Phys Med Rehabil, vol. 77, Jan 1996.