EFECTELE PROGRAMELOR KINETICE ADAPTATE
ILUSTRATE PRIN MASURATORI PE PLATFORMA DE ECHILIBRU ASISTATA DE CALCULATOR

Conf. univ. dr. ELENA-LUMINITA SIDENCO,

Asist. univ. dr. OLIMPIA MOLDOVEANU

Facultatea de Educatie Fizica si Sport – Specializarea Kinetoterapie

Universitatea „Spiru Haret'- Bucuresti

Ing. M.D. ANABELA HANI

Institutul National de Cercetare pentru Sport

Cuvinte cheie: program kinetic adaptat, echilibru, feedback vizual

Rezumat

Rezultatele unui experiment efectuat in Laboratorul de masuratori biomotrice din cadrul Institutului National de Cercetare pentru Sport (INCS) cu 11 pacienti hemiplegici internati in clinica pentru recuperare functionala au condus la confirmarea eficacitatii aplicarii programelor kinetice adaptate in recuperarea echilibrului. Experimentul a constat in evaluarea in doua etape (inainte si dupa aplicarea programului de recuperare) a starii de stabilitate a pacientilor cu ajutorul unei platforme speciale asistate de calculator, bazata pe utilizarea feedback-ului vizual, proiectata si realizata in cadrul INCS.

Metoda de recuperare functionala fizico-kinetica s-a bazat pe un program complex de kinetoterapie, sustinut de proceduri (hidro–termo–electro–masso-terapeutice) adaptate particularitatilor fiecarui pacient, starii sale generale si locomotorii.

Analiza parametrilor rezultati in urma masuratorilor pe platforma de echilibru releva o evolutie favorabila a determinarilor, de la proba initiala la cea finala, deci o ameliorare a echilibrului – controlului – coordonarii in majoritatea cazurilor studiate. Aceasta modalitate de obiectivare a rezultatelor recuperarii conduce la confirmarea eficientei programelor kinetice adaptate aplicate pacientilor cu acest tip de afectiune.

Introducere

Lucrarea de fata isi propune o confirmare a eficacitatii aplicarii programelor kinetice adaptate in recuperarea echilibrului la pacienti hemiplegici. Obiectivarea rezultatelor recuperarii s-a realizat pentru prima data in tara noastra printr-un studiu informatizat bazat pe evaluari ale capacitatii de control al echilibrului prin masurarea starii de stabilitate a pacientilor cu ajutorul unei platforme speciale asistata de calculator, proiectata si realizata in cadrul INCS. Aducem multumirile noastre cercetatorilor din cadrul Laboratorului de masuratori biomotrice din INCS pentru buna colaborare in realizarea acestui studiu.

Tulburarile complexe induse de accidentele vasculare cerebrale traduse clinic prin hemiplegie se asociaza frecvent cu alterari ale echilibrului static si dinamic, exprimate in timpul mentinerii pozitiei asezat, in ortostatism si in derularea mersului. Aceste tulburari sunt datorate atat alterarii balantei dintre musculatura agonista si antagonista in cadrul principalelor lanturi cinematice ale membrelor hemicorpului plegic (in principal la nivelul membrului inferior), cat mai ales prin alterarea mecanismelor de integrare senzitivo-motorie la nivel subcortical si cortical, cu implicatie directa asupra functiei de coordonare-control-echilibru.

Ne-am propus sa crestem eficienta ameliorarii echilibrului plecand de la ipoteza ca folosirea de programe kinetice adaptate si obiectivarea efectelor obtinute cu ajutorul unei aparaturi speciale care se bazeaza pe utilizarea feedback-ului vizual ne poate asigura rezultate superioare intr-un timp mai scurt si cu costuri mai scazute atat pentru echipa de recuperare, cat si pentru pacient.

Subiecti

Au fost selectati 11 pacienti avand ca diagnostic principal hemiplegia sechelara spastica secundara unui accident vascular cerebral, soldata si cu deficiente de echilibru static si, mai ales, dinamic, pacienti internati in clinica pentru recuperare functionala. Din cei 11, 7 dintre ei au fost barbati si 4 femei, varsta pacientilor fiind cuprinsa intre 45-70 ani. Vechimea suferintei a variat intre o luna si jumatate si aproape 2 ani, dupa cum urmeaza: sub 3 luni – 3 cazuri, intre 3-6 luni – 3 cazuri, intre 6-12 luni – 1 caz, si peste 1 an – 4 cazuri.

Metoda

Pacientii s-au aflat la introducerea in lot la prima internare pentru recuperare functionala fizico-kinetica, beneficiind de un program complex de kinetoterapie avand ca obiective:

- asuplizarea articulatiilor membrelor paretice – in principal
ale membrului inferior;

- tonifierea stabilizatorilor articulatiilor membrelor paretice – in special (pentru studiul nostru) al membrului inferior;

- antrenarea activitatilor in lant kinetic inchis al membrului inferior paretic, in scopul cresterii stabilitatii statice si dinamice;

- antrenarea pentru cresterea coordonarii – controlului – echilibrului
mai ales la nivelul membrului inferior paretic, dar in ansamblul
intregului tren inferior;

- reeducarea mersului.

Programul kinetic a fost sustinut de proceduri (hidro-termo-electro-masso-terapeutice) adaptate particularitatilor fiecarui pacient, starii sale generale si locomotorii.

Evaluarile la platforma de testare a echilibrului s-au efectuat la inceputul programului de recuperare (la internare) si la cca 7 zile de tratament. Din cei 11, am inregistrat si doua exceptii:

– pacienta O.E. (58 ani) care, in pofida unei probe initiale foarte bune care anunta o evolutie favorabila, a suferit la nici 24 de ore dupa efectuarea probei un alt AVC ischemic, rapid transformat hemoragic, in clinica si sub tratament cronic fiind si in plina sanatate aparenta; in urma acestui al II-lea AVC, a fost internata de urgenta in Clinica de neurologie a Spitalului Clinic Universitar de Urgenta Bucuresti si a decedat in cateva zile;

– pacientul T.P. (70 ani) pe care am putut sa-l evaluam in dinamica, fiind internat in doua serii in clinica, la distanta de cca o luna si jumatate, si care a beneficiat de patru evaluari, la inceputul fiecarei serii de tratament fizico-kinetic si la cca 7 zile pentru fiecare internare.

Aparatura

Evaluarea capacitatii de control al echilibrului s-a realizat cu ajutorul unei platforme speciale de masurare cu achizitie automata de date de catre calculator, care permite inregistrarea si studiul variatiilor de pozitie ale proiectiei centrului de greutate al subiectului. Cu ajutorul programelor de achizitie si prelucrare, se poate realiza vizualizarea in timp real pe ecranul monitorului a unui spot indicator ce se deplaseaza pe ecran corespunzator deplasarilor centrului de greutate. Avantajul acestei vizualizari consta in faptul ca prin utilizarea eficienta a feedback-ului vizual se acceseaza rapid mecanismele de reglare si control al echilibrului. 

Pentru situatia data, s-a folosit pentru testare o proba de stabilitate pe platforma, in pozitie ortostatica, timp de 10 secunde. Pacientii, ajutati sa-si gaseasca o pozitie cat mai stabila, fara sprijin suplimentar pe toata durata probei, au incercat sa-si pastreze stabilitatea timp de 10 secunde, folosindu-se de informatia vizuala furnizata de calculator.

S-au realizat sedinte de testare la inceputul si sfarsitul perioadei in care s-a efectuat programul de recuperare a echilibrului prin programele kinetice adaptate.

In cadrul unei sedinte de testare, s-au efectuat cate trei probe pentru interpretarea rezultatelor luandu-se in considerare cea mai buna dintre ele.

Interpretarea rezultatelor

Principalii parametri obtinuti din analiza computerizata a evaluarilor si pe care am incercat sa construim studiul au fost:

- raza vectoare medie Rv ce reprezinta media distantelor dintre centrul mediu de echilibru si pozitia instantanee a proiectiei centrului de greutate (mm);

- lungimea L ce reprezinta lungimea totala a deplasarilor proiectiei centrului de greutate (cm);

- aria A ce reprezinta aria totala de cuprindere a pozitiilor succesive ale proiectiei centrului de greutate (mm²).

In cazul unei evolutii favorabile, valorile acestor parametri trebuie sa scada.

- nota N (de la 0 la 10) ce reprezinta aprecierea generala a comportamentului in proba;

- coeficientul general de stabilitate Ks ce reprezinta raportul intre nota acordata si aria de cuprindere a pozitiilor succesive ale proiectiei centrului de greutate (Ks = N/A x 100).

In cazul unei evolutii favorabile, valorile acestor parametri trebuie sa creasca.

Rezultatele sunt prezentate in tabelul urmator:

Rezultate si discutii

Tabelul 1

NR. CAZ	PACIENTI	Marimile razei vectoare medii (mm)
		testare initiala	testare finala
1	C. M.	7,27	5,72
2	C. G.	5,95	3,82
3	I. J.	6,57	3,34
4	M. M.	4,32	5,07
5	M. I.	4,05	4,27
6	O. E.	3,33	–
7	P. G.	3,73	5,32
8	P. C.	4,29	3,45
9	P. D.	10,60	6,40
10	T. P. (I)	5,13	6,74
	T. P. (II)	7,66	5,50
11	V. I.	4,34	5,16

Raza vectoare medie

Figura 1. Evolutia parametrului raza vectoare medie

Acest parametru care reprezinta amplitudinea medie a oscilatiilor in jurul proiectiei centrului de greutate a avut o evolutie diferita de la caz la caz. Astfel, in peste jumatate din cazuri, parametrul a scazut, dovedind un control superior al echilibrului exprimat prin oscilatii tot mai putin ample in jurul proiectiei centrului de greutate, deci evocand o evolutie favorabila in urma programului kinetic adaptat: scaderile au fost semnificative – 21,33% (cazul 1) – 35,80% (cazul 2) – 49,17% (cazul 3) – 19,59% (cazul 8) – 39,63% (cazul 9) – 38,20% (cazul 10) – practic intre 20-50% relevand faptul ca subiectii au fost capabili sa-si controleze si sa-si mentina starea de echilibru static sub control vizual aproape la fel de bine ca un adult sanatos.

Cazurile 4, 5 si 7 au avut evolutii aparent regresive, iar cazul 5 cvasistationar, dar consideram ca acest fenomen poate aparea datorita lipsei de concentrare sau, dimpotriva, unei concentrari prea mari care activeaza raspunsul muscular, antrenand o contractie exagerata care se manifesta, in primul rand, pe musculatura hipertona, conducand la cresterea spasticitatii, deregland si mai mult balanta agonisti-antagonisti, afectand astfel si mai mult echilibrul si determinand oscilatii mai ample in jurul proiectiei centrului de greutate. Oricum, faptul ca peste jumatate dintre pacienti si-au ameliorat performanta intre 20-50% este un rezultat extrem de bun pentru acest tip de patologie.

Tabelul 2

Lungimea totala a deplasarilor proiectiei centrului de greutate

NR. CAZ	PACIENTI	LUNGIMEA TOTALA A DEPLASARILOR PROIECTIEI CENTRULUI DE GREUTATE (cm)
		testare initiala	testare finala
1	C. M.	39,16	33,22
2	C. G.	28,01	29,96
3	I. J.	19,16	14,00
4	M. M.	21,17	24,02
5	M. I.	30,47	29,98
6	O. E.	40,98	–
7	P. G.	25,30	29,34
8	P. C.	17,08	20,81
9	P. D.	25,98	22,03
10	T. P. (I)	20,92	32,35
	T. P. (II)	21,73	21,42
11	V. I.	15,51	18,59

Figura 2. Evolutia parametrului lungime totala

Acest parametru reprezinta lungimea totala a drumului parcurs de proiectia centrului de greutate al corpului pe tot parcursul probei. S-a considerat pozitiva scaderea valorilor obtinute pentru fiecare experiment final comparat cu initialul fiecarui subiect. Valorile nu au evoluat spectacular, dar la cca jumatate dintre pacientii studiati se constata o tendinta pozitiva. La restul de jumatate, valorile au crescut, probabil, datorita mai multor factori perturbatori: lipsa de concentrare, exagerarea comenzii cu accentuarea spasticitatii ceea ce a determinat accentuarea decalajului intre agonisti-antagonisti (muschi spastici-muschi flasci) si accentuarea dezechilibrului, conducand la lungirea drumului parcurs de proiectia centrului de greutate (vezi cazul 7 si, mai ales, cazul 10 determinarea I).

Interesant ni se pare faptul ca nu exista un paralelism perfect intre evolutiile celor doi parametri:

– parametrul „lungimea deplasarii proiectiei centrului de greutate' s-a imbunatatit la cazurile 1,3,5,9 si 10 ( a doua determinare II), in vreme ce

– parametrul „raza vectoare medie' s-a imbunatatit la cazurile 1,2,3,8,9 si 10 (a II-a determinare).

Mai mult, amploarea ameliorarii a variat in functie de parametru si caz, neexistand paralelisme.

Tabelul 3

Aria de cuprindere a pozitiilor succesive

NR. CAZ	PACIENTI	ARIA DE CUPRINDERE A POZITIILOR SUCCESIVE ALE PROIECTIEI CENTRULUI DE GREUTATE (mm2)
		testare initiala	testare finala
1	C. M.	660,76	278,62
2	C. G.	248,53	105,51
3	I. J.	156,08	58,52
4	M. M.	78,70	222,97
5	M. I.	35,32	63,53
6	O. E.	81,17	–
7	P. G.	76,89	59,59
8	P. C.	70,51	51,55
9	P. D.	1073,01	238,80
10	T. P. (I)	282,68	183,85
	T. P. (II)	596,71	148,58
11	V. I.	46,37	44,63

ale proiectiei centrului de greutate

Figura 3. Evolutia parametrului arie

Aria de cuprindere a pozitiilor succesive ale proiectiei centrului de greutate ne furnizeaza informatii despre amplitudinea deplasarilor fata-spate si laterale de pe tot parcursul probei. Evolutia acestui parametru a fost deosebit de buna, doar la doi dintre subiectii studiati (cazurile 4 si 5) valorile nu au evoluat favorabil, in sensul scaderii acestui parametru. Rezulta ca, in final, suprafata totala eliptica de oscilatie a avut o tendinta constanta de scadere, denotand ca in ansamblu, functia de mentinere a echilibrului s-a ameliorat, aceasta ameliorare fiind in cele mai multe cazuri semnificativa (intre sub 10 – peste 54%).

Tabelul 4

Notele de la testarea initiala si finala

NR. CAZ	PACIENTI	NOTA
		testare initiala	testare finala
1	C. M.	4,98	8,22
2	C. G.	4,24	6,43
3	I. J.	5,40	7,18
4	M. M.	3,06	4,54
5	M. I.	6,18	4,74
6	O. E.	3,66	–
7	P. G.	1,80	5,76
8	P. C.	8,27	7,18
9	P. D.	2,32	7,70
10	T. P. (I)	2,95	5,63
	T. P. (II)	0,11	0,50
11	V. I.	0,32	4,59

Figura 4. Evolutia parametrului nota

Nota reprezinta o apreciere a comportamentului general in proba care tine cont de gradul de imprastiere fata de media pozitiilor proiectiilor centrului de greutate. Evolutiile au fost favorabile majoritatii pacientilor, ceea ce inseamna ca, pe ansamblu, evolutiile de la o proba la alta au fost favorabile, exceptie facand numai 2 cazuri la care nota finala a fost mai mica dar nu cu o diferenta semnificativa.

Tabelul 5

Coeficientul general de stabilitate Ks

NR. CAZ	PACIENTI	coeficientul general de stabilitate ks
		testare initiala	testare finala
1	C. M.	0,75	2,95
2	C. G.	1,70	6,10
3	I. J.	3,46	12,26
4	M. M.	3,89	2,04
5	M. I.	17,49	7,46
6	O. E.	4,51	–
7	P. G.	2,34	9,67
8	P. C.	11,73	13,93
9	P. D.	0,22	3,22
10	T. P. (I)	1,04	2,90
	T. P. (II)	0,02	0,34
11	V. I.	0,70	10,28

Figura 5. Evolutia parametrului coeficient general de stabilitate

Coeficientul general de stabilitate Ks, calculat ca raport dintre nota obtinuta si aria de cuprindere a pozitiilor succesive ale proiectiilor centrului de greutate, reprezinta indicatorul principal al starii de stabilitate manifestata in proba. Valorile au crescut la proba finala la majoritatea pacientilor, exceptie facand doua cazuri (cazurile 4 si 5). Pentru cazul 5, apreciem o probabila lipsa de raspuns global la antrenamentul de echilibru a pacientului. Oricum, faptul ca 8 din 11 pacienti au inregistrat o evolutie pozitiva releva oportunitatea programelor de antrenament kinetic pentru ameliorarea stabilitatii, coordonarii-controlului-echilibrului la pacientii hemiplegici, indiferent de vechimea suferintei si in orice moment al reeducarii lor functionale.

Concluzii

– In general, analiza facuta releva o evolutie favorabila a determinarilor, prin urmare, o ameliorare a echilibrului – controlului – coordonarii in majoritatea cazurilor studiate.

– Oricum tendintele pozitive au evoluat convergent conducand la ideea ca programul kinetic adecvat amelioreaza dezechilibrul caracteristic pacientului hemiplegic; este adevarat ca determinarea finala s-a efectuat la un interval prea scurt pentru a permite antrenarea subiectilor la un nivel care sa permita ameliorarea evidenta a performantei motorii si, prin aceasta, a controlului – coordonarii – echilibrului. Speram ca in etapele urmatoare ale studiului sa putem urmarii longitudinal acesti pacienti, pentru a putea sa dovedim eficienta recuperarii etapizate a echilibrului la pacientii hemiplegici. 

– Din analiza efectuata pe fiecare parametru in parte, remarcam eficienta programelor kinetice care au condus la o ameliorare surprinzator de semnificativa a echilibrului, rapid instalata la pacientii hemiplegici chiar din prima saptamana de antrenament.

– Chiar daca timpul a fost insuficient pentru compensarea dezechilibrelor musculare, ceea ce ar fi condus la oscilatii semnificativ mai mici, este posibil ca programele adaptate de kinetoterapie sa reuseasca sa antreneze in timp scurt reflexe de echilibrare prin extero- si proprioceptie, controlate vizual, care sa amelioreze eficient stabilitatea pacientului hemiplegic.

– Desigur ca exista si o variatie individuala, ca sunt si rezultate mai putin favorabile, acestea fiind, de regula, datorate particularitatilor istorice si clinico-evolutive ale subiectilor studiati; mai mult, am inregistrat cateva cazuri la care, la unii parametri, evolutia parea a fi nefavorabila, dar coroborand rezultatele obtinute se remarca tendinta pozitiva inregistrata de pacient pe parcursul internarii si a derularii programului de recuperare.

– Consideram incurajatoare rezultate obtinute in aceasta prima etapa si credem ca studiul trebuie continuat pe un lot mai mare de subiecti si, daca va fi posibil, dorim dezvoltarea longitudinala a cercetarii urmarind pacientii in dinamica.

Abstract

This paper work proposes to probate the efficacy of kinetic programs application adapted for the balance recover to hemiplegics patients. For the first time in our country the validate of recover outcomes was realized through a computerized study based on the assessments of balance control capacity, by measure of patients state of stability with an computerized special platform based on visual- feedback, designed and realized in National Institute for Research in Sport (INCS). The study was made on 11 hemiplegics patients evaluated for static control balance capacity before and after the recover program of kynetotherapy sustain by procedures (Hydro – thermo – electrical – mass - therapy) adapted on the particularities of each patient.

Bibliografie

Nistoroiu Gh., Vladutu, G., Metoda de evaluare a aptitudinilor de echilibru. Referat de cercetare. Bucuresti, CCPS, 1993

Stupineanu, I., Popa, E., Cercetari privind modelarea controlului proprioceptiv al miscarilor corporale in selectie si antrenament – sinteza (lucrare nepublicata). Bucuresti, CCPS, 2000

Adair, JC, Na, D.L., Schwartz, R.L., Fennell, E.M., Gilmore, R. L., Heilman, K.M., Anosognosia for hemiplegia: test of the personal neglect hypothesis. In: Neurology. 45(12): 2195-9, dec., 1995

Annoni, J,M., Jenkins, D.G., Williams, J., Four case reports illustrating the contribution of intensive cognitive rehabilitation in patients neuropsychologically handicapped as a result of brain damage. Neurological Clinic, Hopital Cantonal, In: Disabil-Rehabil. Geneva, Switzerland, 17(8): 449-55, nov-dec., 1995

Ashton, Miller J.A., Yeh. M.W., Richardson, J.K., Galloway, T., A cane reduces loss of balance in patients with peripheral neuropathy: results from a challenging unipedal balance test. In: Arch-Phys-Med-Rehabil. 77(5): 446-52, may, 1996;

Behm-DG; St-Pierre-DM :The effects of strength training and disuse on the mechanisms of fatigue, postural control and balance. In: Sports-Med. 25(3), 173-89, 1998 

Dunca, P., Richards, L., Wallace, D., Stoker, Yates-J., Pohl, P., Luchies,C., Ogle.,A., Studenski, S., A randomized, controlled pilot study of a home-based exercise program for individuals with mild and moderate stroke. In: Stroke. 29(10): 2055-60, oct., 1998

Harburn, K.L., Hill, K.M., Kramer, J.F., Noh, S., Vandervoort, A.A., Teasell, R., Clinical applicability and test-retest reliability of an external perturbation test of balance in stroke subjects. Laboratories of Physical and Occupational Therapy, Elborn College, University of Western Ontario, London, Canada. In: Arch-Phys-Med-Rehabil. (317-23 4), 76, apr., 1995