ASPECTE PRIVIND INCIDENTA, TRATAMENTUL SI PROFILAXIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA SPORTIVI

ELENA-TAINA RINDERU, MIHAELA ZAVALEANU, ENESCU DENISA, Universitatea din Craiova, Facultatea de Educatie Fizica si Sport,

CROITORU SIMONA

Policlinica pentru Sportivi Craiova

Cuvinte cheie: hipertensiune arteriala, tratament, profilaxie

Rezumat. Se considera ca persoanele implicate in activitati sportive sustinute, ce conduc la atingerea unui nivel ridicat al conditiei fizice, nu dezvolta o patologie cardiovasculara. Intr-adevar, incidenta hipertensiunii arteriale pentru aceasta categorie de persoane este cu 50% mai redusa fata de restul populatiei. Exista insa anumite categorii de sportivi pentru care efortul sportiv creste riscul pentru hipertensiune arteriala (HTA): populatia de culoare, hiperponderali, diabetici, prezenta unor boli renale, sau istoric familial pozitiv pentru HTA. Sportivii cu HTA prezinta un risc crescut pentru diverse complicatii, deoarece efortul fizic creste suplimentar tensiunea arteriala. Cunoasterea fiziopatologiei acestei afectiuni, asociat cu efectele exercitiului fizic asupra organismului poate fi un factor important in stabilirea unui tratament non-farmacologic sau farmacologic si mentinerea sub control a nivelului TA, permitand continuarea activitatii sportive si prevenind aparitia complicatiilor. Scopul lucrarii prezente este acela de a studia incidenta pre HTA si HTA la sportivii ce practica diverse sporturi, de a identifica relatiile cu varsta si specificul sportului si de a trasa recomandari privind participarea in continuare a acestor sportivi la antrenamente si competitii. Detectarea, evaluarea, prevenirea si tratamentul afectiunilor cardiovasculare sunt activitati ce se gasesc intr-o relatie permanenta, iar medicul sportiv si antrenorul trebuie sa colaboreze strans in acest scop. In tratamentul HTA, trebuie sa se tina cont de efectele diverselor medicamente asupra tolerantei la efort si de regulile antidoping stabilite de diversele federatii, aspecte prezentate, de asemenea, in lucrare. In functie de gradul HTA si prezenta unor alti factori, sunt elaborate indicatii privind efortul fizic.

Introducere

Primele manifestari ale hipertensiunii arteriale apar frecvent la persoanele tinere, incidenta crescand cu varsta. Astfel, intre 20-30 de ani incidenta HTA este de 5-10%, iar intre 30-60 ani se ridica la 20-25%. La 80% din adolescentii sportivi, examenul medical identifica valori tensionale de 142/92 mm Hg, unii din acestia dezvoltand, ulterior, HTA cronica. In aceste conditii, masurarea TA, depistarea precoce a HTA, profilaxia si tratamentul acesteia reprezinta o necesitate stringenta, in scopul reducerii riscului morbiditatii si mortalitatii prin cauze cardiovasculare. Hipertensiunea arteriala reprezinta cea mai frecventa patologie cardiovasculara aparuta la sportivii de performanta, aspect deosebit de important deoarece efortul fizic determina cresteri suplimentare ale tensiunii arteriale (Institutul National de Sanatate SUA - a 26-a Conferinta Bethesda privind participarea atletilor cu boli cardiace la activitati sportive). Al 6-lea raport al Comitetului National pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea si Tratamentul Hipertensiunii arteriale (SUA) atrage atentia asupra naturii progresive a hipertensiunii si identifica 6 clase in care se pot incadra tensiunile arteriale (tabelul 1). Majoritatea sportivilor cu HTA se incadreaza in stadiul 1 sau prezinta valori situate la limita superioara a normalului (preHTA). Recent, Comitetul pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea si Tratamentul Tensiunii Arteriale SUA (2003) a modificat limitele tensiunii normal inalte la 120-139 mm Hg pentru TA sistolica si 80-90 mm Hg pentru TA diastolica in cazul pacientilor cu risc crescut pentru dezvoltarea acestei patologii (istoric familial pozitiv, obezitate, diabet).

Clasificarea clasica a HTA identifica urmatoarele categorii:

HTA sistolica:-HTA de debut in sindroame hiperkinetice, hipertiroidism etc.

• - HTA de elasticitate in arteroscleroza sistemica

- HTA esentiala (primara).

HTA esentiala sau primara are conditionare genetica si etiologie necunoscuta. Apare la ambele sexe. HTA secundara se dezvolta la mai putin de 5% din sportivi. Are tendinta de a apare la pacientii tineri, la pacientii adulti cu instalare rapida a HTA si valori severe sau la pacienti ce dezvolta HTA cu raspuns slab la terapiile obisnuite. Cauza cea mai comuna a HTA secundara aparuta in acest context este afectarea vasculara sau a parenchimului renal. Sunt descrise cazuri in care HTA a aparut secundar administrarii de estrogen sub forma anticonceptionalelor. In aceste cazuri, instalarea HTA a fost rapida, imediat dupa inceperea tratamentului. Fenomenul este descris la 5% din femeile care iau contraceptive orale cu aparitia HTA in primii 5 ani.

Stadializarea HTA identifica 3 stadii. Stadiul I (OMS) inregistreaza valori oscilante ale TA, cu reveniri la normal spontane sau in repaus, de obicei clinic nemanifesta sau cu cefalee, scotoame, ameteli, fara semne de interesare organica ; examenul fundului de ochi este normal sau de grad I. Apare HVS pe EKG, RX si echo. Stadiul II (OMS) se caracterizeaza prin valori TA oscilante, fara reveniri spontane la normal, cel putin o afectare arteriala a unui organ cu simptomatologie caracteristica (cord, rinichi). La examenul clinic, se constata hipertrofie ventriculara stanga, zgomot II intarit in focarul aortic. Fundul de ochi indica stadiul I/II, fara retinopatie. Stadiul III (OMS) se asociaza cu angiopatie gradul III /IV, cu prognostic grav, cu aparitia semnelor de insuficienta renala, cu suferinta vasculara profunda. In acest stadiu, creste mult TA diastolica care se mentine la valori fixe.

In toate aceste cazuri se va incerca elucidarea cauzelor care au condus la aparitia tulburarilor, examen cardiologic, urmat de tratament si/sau intreruperea temporara sau definitiva a efortului, in functie de fiecare caz. Stadializarea oftalmoscopica a HTA se face prin examenul fundului de ochi cu oftalmoscopul (tabel 2). Se stadializeaza angiopatia hipertensiva urmarind circulatia retiniana.

In ceea ce priveste fiziopatologia HTA, pentru pacientii cu HTA, esentiala nu este posibila identificarea unui factor etiologic (95%). Se pare ca este implicata cresterea rezistentei periferice prin interventia adrenalinei si noradrenalinei plasmatice corelat cu sistemul renina angiotensina. Pentru ceilalti pacienti cu HTA secundara (5%), pot fi identificate urmatoarele cauze:

- boli renale: stenoza sau fibroza arterei renale (HTA renovasculara), afectiuni parenchimatoase renale bilaterale (glomerulonefrite, pielonefrite, rinichi polichistic, nefropatie diabetica, nefropatie gutoasa, afectari renale in boli de colagen).

- boli endocrine: boala Con (adenom corticosuprarenal secretant de aldosteron-retentie de NA), feocromocitom (tumora de medulosuprarenala cu secretie de catecolamine), boala/sindrom Cushing (secretie excesiva de glucocorticoizi), hipertiroidism.

- boli neurologice (crestere rapida a presiunii intracraniene, hemoragie cerebrala, encefalopatie saturnina, traumatisme cranioencefalice)

- boli cardiovasculare (coartatie de aorta);

- administrare de hormoni androgeni, hormon de crestere, eritropoetina;

- aport excesiv de alcool;

- utilizarea unor substante doping: cocaina, efedrina, amfetamine;

- utilizarea excesiva de substante vasoconstrictoare (decongestionante nazale).

Tabelul 1

Clasificarea hipertensiunii arteriale

(dupa Institutul National de Sanatate SUA, 1997)

Categorie Presiune arteriala sistolica (mm Hg) Presiune arteriala diastolica (mm Hg) Optimal Normal Limita superioara a normalului Hipertensiune Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3 <120 <130 130 – 139     140 – 159 160 – 179 >=180 <80 <85 85 – 89     90 – 99 100 – 109 >=110

Tabelul 2

Stadializarea oftalmoscopica a HTA (dupa Varlas sI Popa, 1996)

Stadiu Aspecte oftalmologice Stadiul I Arterele retiniene ingustate, spastice, sinuoase. Stadiul II Vene comprimate de arterele care le traverseaza. Papila optica cu contur neregulat. Stadiul III Pete albe pe retina, produse de infarcte pe axonul fibrelor optice si hemoragii cu dispozitie radiara. Stadiul IV Edem papilar; stergerea marginilor papilei, aplatizarea/ bombarea papilei.

Patologia de organ determinata de HTA se datoreaza, in principal, stresului presional cronic si traumatismelor microvasculare aferente. Stresul hemodinamic tangential influenteaza functiile celulelor vasculare endoteliale (Noveanu et al., 2004). Pentru anumite valori ale stresului si curgere laminara se elibereaza factori ateroprotectori de la nivelul celulelor endoteliale. Oscilatiile stresului determina stimularea profilului aterogenic. Presiunea arteriala ridicata creste riscul afectarii coronariene si al hipertrofiei cardiace stangi (HVS), conducand, in final, la cresterea riscului de insuficienta cardiaca si moarte subita. Alte aspecte induse de HTA includ afectari cerebrovasculare, arteriale periferice, retinovasculare si renale.

Materiale si metode

Studiul nostru a urmarit incidenta tensiunii inalt normale si a HTA pentru un lot mixt, format din 267 sportivi ce practicau diverse sporturi atat pentru juniori, cat si pentru sportivii de varsta adulta ; 44 subiecti sex feminin, 223 subiecti sex masculin ; 155 subiecti juniori cu medie de varsta 12,4 ani, 112 subiecti seniori cu medie de varsta 25,25 ani. Incidenta acestei afectiuni a fost comparata cu incidenta altor afectiuni cardiovasculare aparute in cadrul lotului studiat. S-au realizat teste pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea caracterului functional sau organic al afectiunii. Afectiunile au fost urmarite in dinamica cu respectarea indicatiilor de tratament non-medicamentos si/sau medicamentos, asa cum se arata in continuare. Repartitia cazurilor raportata la numarul subiectilor, varsta, tipul sportului practicat si nivelul de performanta a fost urmatoarea:

- Fotbal: - seniori 80 sportivi, sex masculin, medie varsta 25,2 ani, 19 cazuri cu interesare cardiovasculara, 9 cazuri cu pre HTA, 6 cazuri cu HTA grad I.

- juniori 40 sportivi, sex masculin, medie varsta 14,3 ani, 12 cazuri cu interesare cardiovasculara, 10 cazuri cu pre HTA, 2 cazuri cu HTA grad I.

- Handbal: - seniori 20 sportivi, sex masculin, medie varsta 27,8 ani, 6 cazuri cu interesare cardiovasculara, 5 cazuri cu pre HTA, 1 caz cu HTA grad I si juniori 25 sportivi, sex masculin, medie varsta 12,4 ani, 8 cazuri cu interesare cardiovasculara, 5 cazuri cu pre HTA.

 - Box: - seniori 20 sportivi, sex masculin,medie varsta 24,5 ani, 7 cazuri cu interesare cardiovasculara, 5 cazuri cu pre HTA, 2 cazuri cu HTA grad I.

- Tenis de camp: - juniori 25 sportivi, 10 sex masculin, 15 sex feminin, medie varsta 11,1 ani, 6 cazuri cu interesare cardiovasculara, 4 cazuri cu pre HTA.

- Volei: - seniori 28 sportivi, sex masculin, medie varsta 23,5 ani, 5 cazuri cu interesare cardiovasculara, 3 cazuri cu pre HTA; juniori 40 sportivi, 20 sex masculin, 20 sex feminin, medie varsta 14,3 ani, 8 cazuri cu interesare cardiovasculara, 4 cazuri cu pre HTA.

- Atletism semifond: - juniori 25 sportivi, 7 sex masculin, 18 sex feminin, medie varsta 14,3 ani, 4 cazuri cu interesare cardiovasculara, 2 cazuri cu pre HTA.

Un prim pas in desfasurarea cercetarii a constat in identificarea factorilor de risc in HTA prin intermediul anamnezei medico-sportive, acestia incluzand: aport

alimentar crescut de sodiu sau grasimi saturate, consum excesiv de alcool, consum de cocaina, utilizarea steroizilor anabolizanti, a substantelor stimulante pentru SNC, nivele crescute ale stresului, sexul masculin, rasa (negrii sunt afectati dublu fata de albi; cei mai putin afectati sunt asiaticii), istoricul familial pozitiv (antecedente de HTA sau afectare cardiaca la barbati peste 55 de ani sau femei peste 65 ani), diabetul zaharat sau intoleranta la glucoza, fumatul, obezitatea. In acest sens, anamneza s-a axat pe antecedente heredocolaterale si personale sugestive, de afectiuni insotitoare sau declansante de HTA (cardiopatii, diabet, obezitate, focare de infectie cronica in sfera ORL, stomatologica, genitala, scarlatina, nefrite, endocrinopatii), stari de suprasolicitare fizica sau psihica, elemente de hiperreactivitate (dermografism, eritema pudoris, emotivitate exagerata). De asemenea, s-a investigat vechimea sportiva, regimul de antrenament, metodica de antrenament.

In afara acestor factori, istoricul trebuie sa se focalizeze si asupra eventualelor administrari de antiinflamatoare nesteroidiene, cofeina, medicatie reglatoare a greutatii corporale, medicatie decongestionanta. Pacientii au fost intrebati daca utilizeaza suplimente alimentare, cu accent pe substantele energogene. Aceste suplimente contin frecvent substante ce apartin stimulantelor. Nivelul stresului a fost investigat prin aprecierea conditiilor de viata si munca ce pot determina cresteri ale catecolaminelor sau activari neurogene cronice ale sistemului nervos simpatic cu influenta directa in geneza HTA. Un aport suplimentar de potasiu poate imbunatati controlul presiunii sanguine, mai ales in sporturile de anduranta in care hipokaliemiile sunt frecvente. Toate aceste aspecte au fost studiate cu ajutorul unor formulare de conceptie proprie, elaborate in cadrul programului CERES de monitorizare a sportivilor de performanta.

Diagnosticul HTA s-a realizat pe baza masurarii corecte a TA, a anamnezei, examenului clinic si explorarilor paraclinice. Metodologia investigatiei tensiuni arteriale la sportive a avut in vedere atat diferentierea hipertensiunilor primare de cele secundare, cat si diferentierea in cadrul acestora a diferitelor entitati nosologice. Investigatiile permit medicului orientarea spre originea primara sau secundara a HTA. In acest sens, examinarile cuprind mai multe etape:

- examen clinic complet, in care sferele ORL, stomatologica si uro-genitala vor fi investigate pentru determinarea focarelor cronice de infectie. Se recomanda investigarea HTA in clinostatism, ortostatism si in efort. O atentie deosebita se va acorda examenului cardiovascular, renal si tiroidian.

- analize de laborator: VSH, hemoleucograma, sumar de urina, acid vanil mandelic, glicemie, lipide, lipidograma, colesterol, ionograma sanguina si urinara;

- examen radiologic cardiopulmonar;

- EKG de repaus, test de efort, examen Holter;

- examen ECO 2D transtoracic; Doppler

- examenul fundului de ochi.

Aprecierea valorilor TA s-a facut cu un manometru cu mercur, cu mansete de lungime si latime adecvate pacientului (obezi, copii) - in mod obisnuit 12,5 cm ; lungimea trebuie sa acopere 2/3 din lungimea bratului. Masurarea valorilor se face sezand, iar dupa caz in ortostatism si clinostatism. Se tine cont de tipul constitutional, de greutatea corporala, de psihic, de ambianta, de oboseala, de consum excesiv de alimente, alcool, tutun, cafea sau stres intens. TA se masoara de cel putin 3 ori, la 5-10 minute interval, prima data notandu-se valorile minime ; se fac apoi determinari 2-3 zile la rand in momente diferite ale zilei, sau se poate utiliza un Holter de tensiune cu masurarea TA pe 24 de ore. Daca masurarea se realizeaza in pozitie sezanda trebuie avut in vedere faptul ca bratul la care se realizeaza masuratoarea trebuie sustinut astfel incat sa se gaseasca la nivelul cordului.

Tabelul 3

Sinteza componentelor evaluarii HTA (dupa Niedfeld, 2003)

Masurarea presiunii cardiace: Pacient in pozitie sezanda, cu bratele fara piese de imbracaminte, spatele sprijinit Este interzis fumatul sau consumul de cafea cu 30 de minute inaintea masurarii Pacientul asteapta 5 minute in repaus inainte de inceperea masurarii Manseta tensiometrului acopera minim 80% din circumferinta bratului (partea gonflabila) Inregistrari multiple (daca este necesar) la intervale de 2 minute. Anamneza Simptome inrudite cu HTA: durere precordiala, dispnee, ortopnee, toleranta scazuta la efort. Istoric familial pozitiv pentru HTA Greutatea corporala Tipul si intensitatea efortului Regimul alimentar, fumat, consum de alcool, cofeina (cafea, ceai, cola) Doping (cocaina, amfetamine, steroizi anabolizanti, eritropoietina) Utilizarea agentilor simpatomimetici (decongestionante nazale), antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitori ai apetitului, stimulante - efedrina) Examen clinic (semne de suferinta organica sau cauze secundare) Zgomote arteriale, in special renale Pulsuri periferice, tahicardie Retinopatie hipertensiva Exoftalmie; anomalii tiroidiene Tremor Teste diagnostice Hemoleucograma Lipidograma Electroliti serici, glicemia, uree plasmatica, creatinina Examen de urina pentru hematurie si proteinurie Electrocardiograma de repaus si efort Ecografie

Un factor deosebit de important il constituie raspunsul hemodinamic la efort. La persoanele normotensive, raspunsul fiziologic la efort depinde de tipul activitatii fizice (statica sau dinamica) .

Tabelul 4

Relatia dintre modificarile hemodinamice fiziologice si tipul efortului la persoane normotensive (dupa Niedfeld, 2003)

Tipul efortului Raspuns hemodinamic     Acut (in timpul efortului) Cronic   VC VS RPT FC IV TAS TAD HVS FVS Dinamic crescut crescut scazut cresc. cresc. cresc. neafec excentric normal Static crescut neafectat neafec cresc. scaz. f.cresc cresc. concentr. normal

VC = volum cardiac, VS = volum sistolic, RPT = rezistenta periferica totala,
FC = frecventa cardiaca, IV = intoarcerea venoasa, TAS = tensiune arteriala sistolica, TAD = tensiune arteriala diastolica, FVS = functia ventriculului stang, HVS = hipertrofie ventriculara stanga.

In general, efortul dinamic (isotonic) conduce la scaderea rezistentei periferice si cresterea tensiunii arteriale sistolice (180 to 220 mm Hg), cu influenta redusa asupra tensiunii arteriale diastolice. Efortul sustinut conduce la aparitia hipertrofiei ventriculare excentrice, manifestata prin cresterea diametrului VS, prin cresterea volumului cavitar si a masei ventriculare, fara a compromite insa functia ventriculara.

Efortul static (isometric) determina o crestere a tensiunii sistolice si diastolice; TA sistolica poate creste dramatic pana la dublul valorii normale. Nu este influentata insa rezistenta periferica. Efectuarea repetata a acestui tip de efort asociat cu o crestere a incarcarii cardiace va conduce, in final, la aparitia hipertrofiei concentrice a VS. Ca si in primul caz, functia diastolica a VS se pastreaza.

La persoanele hipertensive efortul dinamic si static produce acelasi tip de raspuns hemodinamic (tabelul 5). Cea mai importanta diferenta consta in faptul ca acesti pacienti dezvolta o crestere indusa de efort a rezistentei vasculare periferice . De asemenea, apar cresteri in consumul de oxigen la nivel miocardic in timp ce alterarea vasodilatatiei conduce la cresteri exagerate ale TA. Cu timpul aceste alterari pot determina HVS patologica, cu pereti ventriculari ingrosati, cu complianta scazuta, mai ales in timpul umplerii diastolice. Disfunctia diastolica volumul cardiac in efort si implicit performanta sportiva. Alterarea raspunsului hemodinamic capata valente dramatice in efortul desfasurat in conditii de temperatura ridicata, cand intervine deshidratarea si hipokalemia.

Tabelul 5

Diferente in raspunsul hemodinamic in efort dinamic la sportivi normo si hipertensivi (dupa Niedfeld, 2003)

Status TA	Raspuns hemodinamic
	Acut			Cronic
	VC	RPT	TAD	HVS
Normotensiv	crescut	scazut	neafectat	fiziologic
Hipertensiv	scazut	crescut	neafectat sau crescut	patologic
VC = volum cardiac; RPT = rezistenta periferica totala  TAD = tensiune arteriala diastolica HVS = hipertrofie ventriculara stanga

Managementul HTA

Tratamentul HTA la sportivi trebuie realizat numai dupa o buna cunoastere a raspunsului hemodinamic la efort. El va include initial masuri nefarmacologice privind modificarea regimului de viata care pot fi utile in controlul prehipertensiunii arteriale. Daca aceste masuri nu dau rezultate in conditiile continuarii efortului, se poate asocia un tratament medicamentos de tipul beta-blocantelor selective, blocantelor de calciu sau diureticelor. Sunt mai putin indicati inhibitorii de ACE, blocantele neselective sau alfa 1 blocantele. Terapia asociata cu stadiul hipertensiunii si tipul si intensitatea efortului poate permite continuarea activitatii sportive. Exercitiul fizic cu anumite specificitati poate fi, de asemenea, un factor profilactic si terapeutic in HTA. HTA usoara poate fi tratata prin metode nefarmacologice 6 luni. Daca valorile tensionale se normalizeaza, aceste masuri se vor mentine. Daca TA nu se modifica, aceste masuri se vor asocia cu terapia medicamentoasa antihipertensiva (doze minime). Terapia cu diuretice este mai putin indicata la sportivii de anduranta datorita riscului hipovolemiei sau hipokaliemiei. Daca este necesar un beta blocant, se va prefera o combinatie alfa-beta. Dupa restabilirea valorilor normale, terapia se va continua timp de 6-12 luni, dupa care se poate incerca reducerea dozelor. Daca valorile tensionale nu se normalizeaza sub tratament, este necesara cresterea dozei sau asocierea unui alt antihipertensiv. Medicul trebuie sa tina cont de efectele medicatiei utilizate asupra tolerantei la efort si de regulile antidoping.

Terapia nefarmacologica

Comparativ cu populatia nesportiva sportivii sunt mai motivati in alegerea acestor metode. Modificari in regimul de viata pot reduce valoarea HTA sau pot reduce necesarul medicatiei antihipertensive. Schimbarile alimentare si ale modului de viata includ: scaderea aportului de sodiu, cresterea aportului de potasiu, atingerea greutatii normale, evitarea consumului de alcool, de stimulante SNC (alcool, tutun, cola, medicatie), tehnici de relaxare, antrenamente aerobe.

Terapia farmacologica. Scopul acestei terapii la sportive consta in scaderea tensiunii arteriale; cresteri mai reduse ale tensiunii sistolice si diastolice in timpul efortului (raspuns hipertensiv la efort); conservarea hemodinamicii centrale si a capacitatii de efort fizic.

Alegerea agentilor medicamentosi este deosebit de importanta. In general, medicatia, care scade rezistenta periferica, influenteaza cel mai putin performanta sportiva.

Diureticele. Scad volumul plasmatic, volumul cardiac si rezistenta vasculara. Tiazidicele sunt frecvent recomandate in tratamentul initial al HTA. Dozele recomandate trebuie mentinute la limita inferioara si asociate cu administrare de potasiu. Posibilele efecte adverse include: hipovolemie, hipotensiune ortostatica, crampe musculare, aritmii cardiace. Includerea acestor substante pe lista doping limiteaza mult utilizarea lor.

Inhibitorii de ACE blocheaza conversia angiotensinei I in angiotensina II, cu puternica actiune vasoconstrictoare si retentie sodata. Sunt asociati cu scaderi usoare ale frecventei cardiace si ale rezistentei periferice. Reduc hipertrofia ventriculara si microalbuminuria, protejand functia hepatica. In efort, nu au efecte majore asupra metabolismului energetic si asupra consumului de oxigen. Sunt indicati in HTA moderata sau severa sau la pacientii cu diabet.

 Alfa blocantele blocheaza receptorii postsinaptici alfa₁ de la nivelul musculaturii netede arteriolare, avand ca efect o scadere a rezistentei vasculare, fara influenta asupra frecventei cardiace sau a volumului cardiac. De asemenea, nu influenteaza major metabolismul energetic sau consumul de oxigen, dar datorita efectelor adverse destul de neplacute nu sunt frecvent utilizate in tratamentul HTA.

Beta blocantele neselective scad semnificativ contractilitatea si frecventa cardiaca. Creste, in schimb, rezistenta vasculara sistemica, mai ales la nivelul muschilor si pielii. Datorita faptului ca aceste substante inhiba lipoliza si glicogenoliza, dupa eforturi intense, pot induce hipoglicemie. In plus, sportivii care urmeaza acest tratament acuza oboseala mai intensa in timpul efortului. Se mai noteaza o crestere a colesterolului total plasmatic si o scadere a lipoproteinelor cu densitate mica, o alterare a volumului cardiac si a consumului de oxigen. Datorita acestor motive, desi efectele adverse sunt reduse comparativ cu alte categorii de substante, nu sunt recomandate la sportive decat in cazuri speciale (afectare coronariana). In aceste cazuri, se recomanda o asociere de alfa si beta blocante. De asemenea, se va tine cont de recomandarile antidoping conform caror beta blocantele constituie substante interzise pentru unele federatii.

Blocantele cardioselective beta-1 fara activitate simpatomimetica intrinseca au cel mai mare efect asupra reducerii HTA induse de efort si a frecventei cardiace, cu efect minimal asupra performantei. Din acest motiv, sunt considerate cea mai buna varianta in tratamentul HTA la sportivi.

Blocantele de calciu inhiba transportul calciului la nivelul canalelor lente, reducand astfel concentratia calciului la nivelul celulelor musculare netede. In consecinta, scade rezistenta vasculara periferica prin vascularizatie generalizata. Nu au efect asupra metabolismului energetic si a consumului de oxigen, fiind utilizate frecvent la sportivi.

Indicatiile privind efortul vor tine cont ca majoritatea activitatilor sportive au o componenta statica si una dinamica. Contraindicatiile privind efortul trebuie sa se bazeze pe solicitarile cardiovasculare ale sportului respectiv. In eforturile dinamice, creste TA sistolica si scade TA diastolica, scade rezistenta vasculara periferica. In eforturile statice, TA sistolica si diastolica cresc semnificativ, in timp ce rezistenta periferica ramane nemodificata. Dezvoltarea mare a masei musculare poate conduce la aparitia HTA si in repaus. Rolul medicului in evaluarea si managementul sportivilor cu HTA este vital. Pe prim plan, sta evitarea riscurilor cardiovasculare dar, in acelasi timp, nu este recomandata nici contraindicarea activitatii sportive fara baze solide. Recomandarile se vor face in functie de gradul HTA si de prezenta sau absenta factorilor agravanti.

Tabelul 6

Indicatii privind efortul pentru sportivii cu HTA

(dupa Comitetul pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea si Tratamentul Tensiunii Arteriale SUA, 1997)

Recomandari restrictive in efort TA inalt normala Fara restrictii HTA usoara/medie controlata (<140/90 mm Hg) Fara restrictii pentru eforturile dinamice, limitari ale efortului izometric HTA necontrolata (>140/90 mm Hg) Sunt premise numai eforturile dinamice de intensitate redusa cu evitarea eforturilor izometrice. HTA controlata cu afectare secundara de organe Sunt premise numai eforturile dinamice de intensitate redusa cu evitarea eforturilor izometrice. HTA severa fara afectarea organelor Sunt premise numai eforturile dinamice de intensitate redusa, numai cu controlul TA. HTA secundara de origine renala Sunt premise numai eforturile dinamice de intensitate redusa cu evitarea sporturilor de coliziune care pot genera traumatisme renale

Un aspect deosebit de important este acela ca in cazul sportivilor cu HTA efortul trebuie continuat, sub un control atent al TA, fiind benefic in reglarea acesteia, probabil prin scaderea activitatii nervoase simpatice, a frecventei si volumului cardiac.

Ghidul Colegiului American de Medicina Sportiva (ACSM) afirma ca efortul de intensitate moderata este benefic pentru majoritatea pacientilor hipertensivi si poate contribui la controlul tensiunii arteriale. Date din peste 40 de studii indica faptul ca antrenamentul de anduranta de intensitate usoara sau medie (20 - 60 min la 40% - 70% din VO₂ max, timp de 3-5 zile/saptamana) scade atat TA sistolica, cat si TA diastolica cu 10 mm Hg. Efectele efortului mediu/submaximal sunt superioare celor generate de efortul maximal, iar riscurile cardiovasculare sunt mai mici. Se pot realiza si antrenamente de forta, care sa implice 8-10 grupe musculare diferite, cu o frecventa de 2-3 ori/saptamana (mai ales sub forma de circuit) daca intensitatea este mentinuta la 40% - 50% din valoarea maximala /repetitie

Stadiile 1 si 2. Sportivii pot participa deplin la sporturi statice si dinamice daca nu exista semne de afectare cardiaca sau a altui organ. Pentru cei cu HTA moderata (sub 160/90-105 mm Hg), efortul trebuie sa fie, in principal, dinamic. Unii autori au sugerat ca antrenamentele de forta ca si intensitatea maximala a efortului trebuie evitate pana la obtinerea unui control al TA. Exemple de sporturi premise sunt: inot, ciclism, volei. Sunt interzise tenisul, sporturile competitive cu mingea, canotajul.

Stadiul 3. Pacientii cu o tensiune diastolica in repaus de 110-115 mm Hg vor intrerupe efortul pana la realizarea unui control al TA. Efortul permis ulterior este de tip dinamic.

Rezultate

Incidenta preHTA si a HTA in cadrul lotului studiat este redata in tabelul urmator (tabel 7). De asemenea, pentru o mai buna intelegere, consideram oportuna exemplificarea aspectelor antementionate prin prezentarea celor mai semnificative cazuri (tabel 8).

 Se observa ca incidenta maxima a preHTA si a HTA la seniori s-a inregistrat pentru box si handbal (35%), iar incidenta minima pentru volei (14,3%). Pentru juniori incidenta hipertensiunii arteriale a fost maxima pentru fotbal (30%) si minima pentru atletism – semifond (8%) si volei (7,5%).

 De asemenea, trebuie remarcat ca in cadrul loturilor de volei, tenis de camp si atletism s-au inregistrat numai cazuri de pre HTA.

Cazurile de HTA inregistrate au fost incluse in stadiile I-II; pentru aceste cazuri s-a initiat tratament specific individualizat si s-au trasat indicatii privind efortul conform principiilor enuntate anterior.

 Toate cazurile inregistrate au beneficiat de recomandari privind regimul alimentar si/sau corectarea factorilor favorizanti.

 Discutii si concluzii

 Nu orice crestere a valorilor tensionale reprezinta boala hipertensiva si deci necesita tratament. Daca valorile TA sunt crescute usor, se fac 3 masuratori in doua ocazii diferite, iar evaluarea se face prin control la 4-6 saptamani. Cand valorile se mentin normale se considera ca nu este HTA, se face control la 6 luni si 1 an, pacientul neprimind medicatie, ci doar indicatii cu privire la scaderea intensitatii efortului fizic sau inlaturarea factorilor declansatori. Daca valorile sunt crescute usor sau moderat se informeaza pacientul, se realizeaza investigatiile necesare si se aplica masuri generale cu control periodic la 2-3 luni, evaluandu-se riscul, etiologia, severitatea si tratamentul.

Obiectivul oricarui tratament antihipertensiv are drept scop scaderea valorilor TA pentru a preveni instalarea leziunilor secundare de organ. Teoretic, tratamentul trebuie aplicat tuturor persoanelor cu valori presionale constant crescute pentru preveni instalarea cardiopatiei ischemice si a AVC. Linia generala de conduita terapeutica este urmatoarea:

1. Prehipertensiunea si hipertensiunea arteriala sistolica usoara, labila, cu valori diastolice sub 95-105 mm Hg aparuta la sportivul cu distonie neurovegetativa fara alte modificari ale starii de sanatate presupune investigare paraclinica si supraveghere medicala in efort specific. Nu se aplica tratament medicamentos, dar se indica un tratament profilactic si nefarmacologic, constand in:

- regim hiposodat; sunt permise 3 g/sare /zi, stiind ca 1 g sare de bucatarie contine aproximativ 400 mg sodiu. Acest deziderat se realizeaza prin neadaugare de sare in mancarea gatita, evitarea conservelor, a mezelurilor, a branzeturilor, a muraturilor, a maslinelor, piftiei si a laptelui. Pentru gust, se poate adauga in mancare sare de potasiu.

- reducerea excesului ponderal (regim hipocaloric cu evitarea grasimilor si a dulciurilor);

- efort fizic moderat ;

- evitarea excitantelor SNC (alcool, tutun, cafea, cola);

- eliminarea stresului si a tensiunii nervoase;

- urmarirea TA in dinamica de medicul echipei in repaus si efort specific.

2. In cazurile cu depistare a unui focar infectios, suprasolicitare fizica/psihica, interpretarea valorilor crescute ale TA, chiar moderate, devine mai rezervata, necesitand perioada de interdictie de efort pentru eradicarea focarului de infectie sau restructurarea programului de pregatire in situatii de suprasolicitare.

3.  Daca prin examinarile efectuate exista date ce indica stari infectioase, cardiopatii, afectiuni renale, endocrine, investigatiile se amplifica, se trece la alte etape de explorare ce includ probe functionale renale, arteriografie, dozari hormonale. Acesti sportivi nu sunt apti pentru sportul de performanta, in consecinta, se contraindica efortul. Daca afectiunile sunt tratabile si TA retrocedeaza in timp, pot relua activitatea sportiva.

In concluzie, valorile crescute ale TA sunt interpretate in context clinic si al anamnezei, iar interdictia pentru sport de performanta depinde de etiopatogenie, capacitate de efort, implicare hemodinamica, tipul de efort practicat.

- HTA cu valori sistolice peste 150/90 mm Hg (140/90 la persoane peste 15 ani fara control prin tratament antihipertensiv) reprezinta o contraindicatie pentru efort

La copii, daca tensiunea arteriala este mai mare cu 10 mm Hg decat TA max corespunzatoare varstei, copilul este inapt pentru sportul de performanta cu exceptia perioadei pubertare, cand pot exista cresteri moderate, pasagere ale TA datorita .

- HTA la efort maximal peste 240 mm Hg pentru TA sistolica sau 110 mm Hg TA diastolica - inapt pentru sportul de performanta.

Prin urmare, HTA chiar moderata, labila necesita investigari suplimentare: examene de laborator, radiografie pulmonara, ecografie renala, ECG repaus, efort.

Recomandarile OMS gradeaza explorarile paraclinice dupa cum urmeaza:

- explorari obligatorii (sumar de urina pentru densitate, glicozurie sau proteinurie; creatinemie pentru evidentierea unei suferinte renale; potasemie; EKG pentru depistarea HVS, modificarilor ST-T, a tulburarilor de ritm sau conducere.

- explorari aditionale: natremia (ionograma serica si urinara); glicemia (diabet zaharat); lipemia, colesterolemia, lipidograma (stabilirea profilului lipidic), radiografia cord pulmon (HVS, dilatarea cordului, staza pulmonara, arteroscleroza); ecografia (grosimea peretilor VS, a cavitatilor cordului, a parametrilor functionali)

- examene extensive cu scopul de a stabili diagnosticul diferential in formele de HTA secundara: fund de ochi, EEG, explorari cardiace sau renale suplimentare.

- daca HTA coexista cu alti factori de risc: obezitate, dislipidemii, diabet zaharat necesita tratament de la valori mai mici decat cei fara factori de risc.

Contraindicatiile absolute pentru sport includ HTA esentiala sau secundara stadiile II-III, cu afectarea patului vascular (HTA neurogena, oscilanta). De asemenea, consideram necesar sa atragem atentia asupra unor aspecte particulare in HTA.

A. Hipertensiunea arteriala la copiii si adolescenti

Ca o regula generala, presiunea arteriala a unui copil este inferioara celei prezentate de un adult (tabelul 7). S-a amintit anterior ca antecedentele familiale de hipertensiune arteriala si greutatea corporala influenteaza nivelul presiunii arteriale, astfel incat un copil ce prezinta o greutate mult mai mare decat cea normala si provine dintr-o familie de subiecti hipertensivi va trebui sa fie atent supravegheat.

Masurarea tensiunii arteriale joaca un rol deosebit de important. Plecand de la varsta de 3 ani se poate masura folosind aparate cu mansete adaptate la circumferinta bratului copilului. Acest lucru este foarte important pentru ca o manseta mai mare poate micsora presiunea arteriala.

In cazul unui copil hipertensiv, se va supraveghea tensiunea arteriala timp de 6 luni, tratamentul medical fiind exceptional. Cel mai adesea presiunea arteriala se regleaza la sfarsitul lunilor de supraveghere sau dupa mai multi ani. Tinerii care la examenul sportiv initial (selectie) au TA peste 150/70 mm Hg sunt declarati inapti pentru sportul de performanta.

Tabelul 7

Valorile normale ale tensiunii arteriale la copii (A- dupa Geormaneanu, 1993 ; B- dupa Academia Americana de Pediatrie, 1997)

A

VARSTA (ani) TENSIUNE SISTOLICA (mm Hg) TENSIUNE DIASTOLICA (mm Hg) 5-6 80-108 46-64 6-7 85-115 47-65 7-8 87-117 48-64 8-9 89-121 48-66 9-10 91-123 48-66 10-11 94-128 48-68 11-12 95-131 49-69 12-13 96-134 49-69 13-14 99-137 50-70

B

VARSTA (ani) BAIETI TA (mm Hg) FETE TA (mm Hg) 3-6 113/ 67 110/ 68 6 -10 117/ 76 114/ 75 10 -13 123/82 122/80 13 - 16 130/84 128/84 peste 16 138/87 132/86

B. Hipertensiunea de halat alb. Termenul de hipertensiune de halat alb a fost introdus in anul 1983 de catre Mancia si colab. Prin inregistrari intraarteriale ale tensiunii arteriale, acestia au remarcat faptul ca tensiunea sistolica a crescut cu 27 mmHg, tensiunea diastolica cu 15 mmHg, iar frecventa cardiaca cu 16 batai/minut, cand doctorul a intrat in salonul pacientului. Hipertensiunea de halat alb este definita ca hipertensiunea aparuta intr-un mediu medical, in ciuda valorilor presionale ambulatorii gasite in limite normale. Problema-cheie o reprezinta definirea presiunii normale la monitorizarea ambulatorie. Al 6-lea raport al Comitetului National (American) de Prevenire, Depistare, Evaluare si Tratament (JNC VI) al bolilor cardiovasculare a recomandat recent definirea tensiunii arteriale ambulatorii normale ca presiune sistolica medie diurna mai mica de 135 mmHg si presiunea diastolica medie diurna mai mica de 85 mmHg. Alegerea acestor valori limita este una destul de arbitrara. In privinta riscului cardiovascular, pacientii cu hipertensiune de halat alb sunt probabil intermediari intre normotensivi si hipertensivii patenti. La acesti pacienti, un tratament farmacologic este cel mai probabil ne-necesar.

Concluzia generala care se desprinde din aceasta cercetare este aceea ca problemele cardiovasculare la sportivi sunt incomplet elucidate, manifestarile de cord sportiv, nu acopera toata cazuistica, iar absenta unei simptomatologii clinice nu inseamna absenta unei boli organice sau disfunctii temporare. In acest context, atitudinea antrenorilor, sportivilor si chiar a unor medici care nu iau in considerare riscul cardiovascular implicat de efortul fizic de mare volum si intensitate este cel putin riscanta. Dirijarea efortului prin oprire temporara, scaderea intensitatii si volumului pe perioade limitate constituie un test diagnostic dar si terapeutic. In fata oricarui sportiv cu probleme cardiovasculare, este bine de evaluat riscul si beneficiul. Intotdeauna, un om viu va insemna mai mult decat o performanta sportiva.

Activitatea fizica creste capacitatea de efort si are un rol important in prevenirea primara si secundara a factorilor de risc si a afectiunilor cardiace, intervenind in mentinerea tensiunii arteriale normale, a greutatii optime, a unui spectru lipidic normal. In acelasi timp, activitatea fizica prezinta un risc potential pentru aparitia sau decompensarea tulburarilor cardiovasculare, mai ales cand este incorect condusa. Acest risc potential poate fi redus prin evaluare medicala, stratificarea riscului, supraveghere si educatie.

Factorii de risc cardiovasculari pot fi corectati sau atenuati prin programe de antrenament fizic. Este necesar un control periodic medical, reducerea activitatii fizice, a intensitatii antrenamentului sau chiar oprirea acestuia cand tulburarile sunt severe si, mai ales, persistente. Aceste indicatii nu se aplica decat individual, dupa evaluarea fiecarui caz in parte.

Detectarea, evaluarea si prevenirea afectiunilor cardiovasculare sunt activitati ce se gasesc intr-o relatie permanenta. Medicul sportiv si cardiologul trebuie sa colaboreze strans in detectarea, evaluarea si aplicarea de masuri terapeutice.

Rolul antrenorilor este deosebit de important in detectarea unor fenomene anormale, semnalarea si trimiterea la medic a sportivilor si, ulterior, in aplicarea recomandarilor acestora, mai ales ca din cazurile prezentate reiese ca unul din factorii de risc in HTA il reprezinta nerespectarea indicatiilor medicale de catre sportiv.

Inaptitudinea pentru sport in cazul afectiunilor cardiovasculare se stabileste in functie de evolutia dinamica a modificarilor constatate. Se iau in considerare antecedentele sportivului furnizate de anamneza si medicul de familie, se stabileste diagnosticul in urma examenului cardiologic de specialitate si explorarilor paraclinice, iar avizul pentru practicarea sportului de performanta revine medicului de medicina sportiva, tinand cont si de indicatiile medicului cardiolog si de baremul de contraindicatii in sport. Interdictiile de practicare a sportului pot fi temporare, definitive sau cu dozarea speciala a procesului de antrenament, in acest caz recomandandu-se volumul, intensitatea si complexitatea efortului sportiv.

In cazurile limita, medicul sportiv este singurul in masura sa decida asupra avizului. Aceste cazuri se incadreaza in categoria celor in observatie, ceea ce obliga la evaluari dinamice, la intervale mai scurte, in serviciul de medicina sportiva si pe terenul de sport. In aceasta categorie, intra si unele aspecte anormale electrocardiografice, neinsotite de alte modificari clinice, paraclinice sau in performanta sportiva.

Avizul starilor limita se poate schimba in decursul evolutiei in raport cu starea clinica si aspectele paraclinice in sens favorabil sau conducand la oprirea activitatii sportive. Interdictia definitiva de practicare a sportului de performanta se emite de institutii de medicina sportiva abilitate, numai pe baza diagnosticului precizat de o clinica de cardiologie.

Abstract

Athletes are usually thought to be free of cardiovascular disease and hypertension because of their apparently high level of fitness. Indeed, the overall prevalence of high blood pressure in these groups is approximately 50 percent lower than in the general population. However, the risk of hypertension is increased in some athletes and physically active patients, including blacks, the elderly, persons who are obese, and those with diabetes, renal disease, or a family history of hypertension. Athlets who have systemic hypertension may be at risk for complications when exercise causes their blood pressures to rise even higher. A thorough understanding of the pathophysiology of the condition, especially as it relates to the effects of exercise, can help physicians recommend the most effective pharmacologic and nonpharmacologic therapies. Skillful management of blood pressure can help hypertensive patients continue to exercise and compete safely, while guarding against the development of long-term complications. The purpose of this paper is to study the incidence of pre hypertension and hypertension in different sports, to identifz the relationship with the age and tzpe of effort and to make recommendations concerning the athletic participation of individuals with hypertension. Detection, evaluation, prevention and tratement of cardiovascular diseases are in permanent relation and the physician and trainer must work together for this purpose. In treating hypertension physicians and trainers need to be aware of the effects of various medications on exercise tolerance and the rules for participation established by sports regulatory bodies. Dependind on the level of hypertension and the presence of other factors are giver indicaions concerning physical effort.

Bibliografie selectiva

1. American Academy of Pediatrics: Athletic Participation by Children and Adolescents Who Have Systemic Hypertension. In: Pediatrics, Vol. 99, no. 4 April 1997, pp. 637-638
2. American Academy of Pediatrics: Task Force on Blood Pressure Control in Children Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. In: Pediatrics.79:1-25,1987
3. KAPLAN, N.M., DEVERAUX, R.B., MILLER, H.S. JR., Task Force 4: systemic hypertension. In: J Am Coll Cardiol. 24:885-888, 1994
4. MACKNIGHT, J.M., Tailoring Treatment to the Patient Internal Medicine Series Editor: Donald M. Christie Jr,, In: The physician and sports medicine . Vol. 27 - no. 4 – aprilie, 1999
5. NIEDFELDT, M.W., Managing Hypertension in Athletes and Physically Active. Patients Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, 2003
6. NOVEANU, L., MIHALAS, G., DURAN, A., The hemodynamic shear stress and its effects on endothelial cell function. In: Fiziologia. Vol. 14., nr. 3 (43), 2004
7. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. In: Arch Intern Med. 157:2413-46, 1997
8. The 6th Bethesda Conference, Recommendations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. January 6-7, 1994. In: Jn. Am Coll Cardiol. USA, 24:845-99, 1994
9. VARLS, A.GH., POPA, A., Curs de semiologie medicala. Bucuresti, Edit. Didactica si Pedagogica, 1996.